煤矿职业卫生设计审查申请表

云南省煤矿建设项目职业病危害防护设

施设计审查申请表

项目名称 镇雄县永泰煤矿有限责任公司 永泰煤矿30万t/a扩建职业卫生专篇 建设单位（公章） 申请日期 2012年10月22日

填 表 说 明

1．本申请表可从云南煤矿安全监察局网站上下载使用；

网址：http://www.ynmj.gov.cn/

2．填写本表前，请认真阅读有关规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；

3．本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 4．填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；

5．呈报申请材料时，本申请表及所提交材料均采用A4纸格式。

6．本表一式二份，下载时双面打印。

项目名称 工程地址 项目性质 煤矿类型 法定代表人 联系人 总投资概算 镇雄县永泰煤矿有限责任公司永泰煤矿30万t/a扩建职业卫生专篇 镇雄县母享镇串九村 新建□ 改建□ 扩建□ 井工□ 露天□ 曹宏钰 刘宗波 14410.86万元 设计生产能力 项目负责人 联系电话 职业卫生投资 邮 编 资质证号 昆明煤炭设计研究院 30万t/a 刘宗波 15287754989 187.00万元 审核机关 审核意见 建设单位地址 镇雄县母享镇堰沟村 设计单位 报告编制单位 职业病危害预评价报告审核 审核时间 提交申请资料： □1、申请煤矿建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份） □2、煤矿建设项目职业病防护设施设计审查申请表（2份） □3、初步设计（1份） □4、职业卫生专篇（6份） □5、职业病危害预评价报告及评审意见（1份） □6、其它资料 县级主管部门意见： （公章） 年 月 日 州（市）级主管部门意见： （公章） 年 月 日