2017年滨州市民营医疗机构血液透析质控标准

滨州市血液透析质控标准-----二级医院（2016版）

质控标准 检查要点 分值 单项否决 扣分说明 1.1血液透析室设1．血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。 2．按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。 置符合规范 3．按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 1.2医、护、技岗1．至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任6 位设置满足医院职资格。20 台血液透析机以上，每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执业医师；每项分值1功能与任务要求。 血液透析室负责人应当由具备肾脏病学主治以上专业技术职务任职资格的执业医师分 担任。 2．每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3．至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 20 1.3分区布局、设1．分区布局 施设备符合相关（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 每项分值2（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗分 规定。 室、候诊区、接诊区、储存室（干湿分离）、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。 2．房屋、设施 （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 （3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； （4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍； （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3．设备 （1）基本设备：至少配备 5 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。 2．1有质量管理1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透 制度与岗位职责。 析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2．有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 6 每项3分 6 每项2分 4 每项2分 2.2有血液透析患者登记及 病历管理制度 2．3有设备的操作规范与设备维护制度 2．4有紧急意外情况与并发 症的紧急处理预案。 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 3．病历书写规范。 1．有设备的操作规范，使用者经过培训。 2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。 8 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮每项2分 肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 12 每项3分 3．1执行医院感1．有医院感染管理的相关制度。 2．有传染病患者隔离制度与具体措施。 染管理的相 3．有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。 关制度与流程 4．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 3．2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。 1．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1 次。 2．乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 3．向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书。 9 每项3分 3．3医疗废物管1．按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。 理符合有关规定。 2．废液排入污水处理系统。 3．定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 3 每项1分 2 4．1血液透析机1．血液透析室设置5个以上，血液透析机符合国标要求。 2．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂每项0.5分 符合国标要求 信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。 3．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。 4．有操作运行和维修记录。 4．2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常供应充足的反渗水 4．3各种透析器材管理符合要求 1．水处理设备符合国标要求。 2．有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信 息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。 3．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。 4．有操作运行和维修记录。 1．各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。 2．有提取使用流程与登记制度。 3．使用前认真检查，无过期、破损现象。 4．记录相关的不良反应，并有应对处理流程。 2 每项0.5分 4 每项1分 5．1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。 5．2透析液配制符合要求 6．1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 6．2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标 1．有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 2．有完整的水质量监测记录。 （1）透析用水符合相关规范。参照YY0572-2015《血液透析及相关治疗用水》要求管理。 （2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。 （3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 1．透析液和透析粉符合国家标准。 2．透析液配制有操作常规。 1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程） 1．血液透析室有运行数据收集的流程。 2．有运行中的数据库，做到实时记录。 （1）质量管理方面基础数据 ?血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。 ?年度血液透析（简称“血透”）总例数。 ?年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤 过、单纯超滤例次）。 ?年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。 ?年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 ?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。 ?年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 ?年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 （2）维持性血透患者质量监测指标 ?年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。?年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍ8 每项2分 2 每项1分 10 每项5分 48 每少一项扣3分

ｇ2/ｄｌ2）例数。 ?年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。 ?年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。 ?年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。 ?年度平均每名患者透析时间例数。 ?年度患者主观舒适度评价。 备注： 各项指标需有本院或上级主管部门的定期检查，对与发现问题有整改的措施，并有复50 查，血液透析质量控制有持续改进的措施。 每次检查，整改，复查为一完整项目，每完成一次加8分，50分封顶 得分： 检查人： 时间: