2017医疗质量管理和持续改进实施方案

(4)确定医院护理质量考核标准及实施方案。 (5)每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

5、药事管理委员会职责：

(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审核医院新药的购进。

(4)督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

(5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

6、病案管理委员会职责：

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

(3)定期对病历进行质量检查。

(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

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(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。 7、输血管理委员会职责：

(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。 (3)审核医院输血室的各项操作规程。

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用 (5)对临床严重的输血反应进行调查处理

(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

(二)二级管理部门职责：

负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。

(三)三级管理部门职责：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。 3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

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5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。 7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。

9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施。

(四)四级管理部门职责：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。 4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实

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施。

(一)对各级医生的要求分述如下： 1、门诊医师：

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 质量指标：

(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;

(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、住院医师：

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