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本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料 一 姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 性别 民族 联系电话 5
见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 推荐材料 二 姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 性别 民族 联系电话 6
推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 7
推荐材料 三
至少五名患者推荐证明 序号 1 2 3 4 5 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 同意推荐请签字手印 8
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