中医医术确有专长人员多年实践人员

附件3：

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核摸底报名申请表 姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 户籍所在地 医术实践地点 医术专长 学习途径 服务人数 性别 民族 政治面貌 现从事主要职业 联系电话 身份证号码 医术实践时间 年 月至 年 月 近五年 照 片 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ 医术渊源 个人学习 经历 1

医术实践 经历 2

1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或使用范围 医术专长 综述 3. 医术有效性 4.医术安全性 3

5.医术潜在的风险性及防范措施 回顾性中医医术实践资料5例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 4