鹿邑县中小学综合实践活动优秀成果申请表

鹿邑县中小学综合实践活动成果评选

申报表

成果名称：

成果类型：

申报人姓名：

所在单位：

填表日期：

鹿邑县教体局制

填 表 说 明

一、 申报表各项内容用电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。

二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。

三、每项成果指导教师限报多1人。

五、材料报送

地址：鹿邑县教体局教研室

联系电话：0394—7280878

电子邮箱：3195520856@qq.com

成果名称 好习惯 伴我成长 成果类型 □ 研究性学习 □：社会实践与社区服务 □ 技术教育类 □ 社团活动类（请打“√”） 成果指导教师 性别 民族 出生年月 专职或兼 专业技 行政职务 术职务 工作单位 邮箱编码 成果完成小组（社团）组长 姓名 小 组 成 职教师 联系电话 电子邮箱 所在学校 性别 出生年月 班级 小组分工 闫雪倩 孙曼妮 员 孙佳豪

申 报 成 果 简 介 附页 成 果 申 报 材 料 目 录 内 容 学 校 对 成 果 的 评 价 盖章 中 心 校 推 荐 意 见 评 审 意 见 盖章 年 月 日 专家组评审意见 组长签字： 年 月 日 教体局审批意见 盖章 年 月 日