PIVAS 的管理探索与实践

（三）与药品相关的皮试问题：依据中华人民共和国药典、临床用药须知，规定必须作皮试的药品有：青霉素类、抗毒素类及免疫血清、细胞色素 C 、门冬酰胺酶、含碘造影剂等。 头孢菌素类的药 物注射前是否需要皮试，目前没有统一的规定，要根据病人的体质和药物具体要求来定。

1. 皮试液的配制：用 0.9 的氯化钠注射液配制与用无菌注射液配制的皮试液相比，配制假阳性率低 62.6% 。头孢菌素类药物的皮试液浓度一般建议为 300-500 μ g/ml ，有的药品在说明书中规定用药前进行皮试的，应参照说明书执行。

2. 配制头孢菌素类抗生素皮试液的方法：取 一克 药品，加 4ml0.9% 氯化钠注射液溶解；用 1ml 空针抽取 0.2ml 的药液，抽吸 0.9 氯化钠注射液至 1ml ；推掉 0.9ml 药液后，抽吸 0.9 氯化钠注射液至 1ml ；再推掉 0.9ml 的药液，抽吸 0.9 绿化纳注射液 1ml ，配制成该药品的溶度的皮试液。每位病人，每次皮试取皮试液为 0.1ml ，皮试液应在冰箱中保存，不得超过 24 小时。

（ ppt54 、 55 ）图片显示的是药 师为 医师提供用药注意的事项卡和常用药物医嘱开具的简明提示卡，针对集中临床发现的问题而制作。

（四） PIVAS 医嘱审核与药师应该关注的问题 1 ．配伍禁忌或者不良相互作用的问题：比如

（ 1 ）注射用脂溶性维生素 II / 水溶性维生素，与含有电解质的药物同用，会加速注射用水溶性维生素的分解而不稳定，导致药品失效，故不宜配伍，药 师与 医师沟通后，建议将含有电解质的药品与该药分开使用；

（ 2 ）医嘱甘油磷酸纳与葡萄糖酸钙，药师提出合理性的建议，认为葡萄糖酸钙注射液与甘油磷酸纳注射液属于配伍禁忌，磷酸盐与钙离子可以形成磷酸钙沉淀。所以该医嘱重新修正后被采纳。

2 ．给药剂量不适宜：

（ 1 ）如（ ppt59 ）图片所示，该医嘱经药师审核后认为，注射用复方甘草酸苷，药品说明书提示，最大日剂量不超过 200mg 。该药含甘草酸苷，有排钾作用，用量过大可

发生假性醛固酮症，可出现低血钾症状、血压升高等不良反应，故应警惕其用量，严格按说明书警示用药，不应使用 240mg ，所以药师提示后给予了纠正。

（ 2 ）注射用盐酸头孢吡肟，药师提示，该药按说明书的要求，根据病情， 1-2g/ 次，一天两次，严重感染的时候一天三次，每次 2g ，该药属于时间依赖性药物，若给药频次为每日两次，只增加单次给药的剂量，并不能增加其疗效，医师也做了更正。

3 ．载体量不适宜：

（ 1 ）药师提示，药品说明书中规定，长春西汀注射液用法用量应为 0.9 的氯化钠注射液或用 5% 的葡萄糖注射液 500 毫升，加入本品 20-30mg ，缓慢静滴；体外溶血实验结果提示，长春西汀溶度超过每毫升 0.06mg 时，出现溶血。该条医嘱长春西汀浓度达到每毫升 0.12mg ，有溶血的危险，应增加载体量，所以医生做了更正。

（ 2 ）由于依托泊苷溶解度小，载体量少，按该医嘱配制成品，依托泊苷浓度达到 1.2mg/ml ，可能出现难溶性的微粒，会产生不良反应，该药品溶度过高，若输注过快，还可导致患者在用药中出现喉痉挛、低血压，以及静脉炎等严重不良反应。经过药师提示，遂更正，但医嘱中依托泊糖浓度仍达 0.6mg/ml ，严重超出说明书的规定，药师经过继续干预后，最 后 医师认可，进行了纠正。

4 ．给药途径不适宜：如（ ppt63 ）图片所示，药师提示肾上腺色腙注射液，推荐用法用量为肌内注射。文献报道肾上腺色腙的不良反应，均为注射液所致，其中更有因静滴肾上腺色腙引起血管性头痛的不良反应实例。药师鉴于其不良反应的危险性向医师进行提示，该药按说明书的推荐用法使用，均以纠正。

5 ．溶媒不适宜：

（ 1 ）如（ ppt64 ）图片所示，药师在该医嘱中提示，卡铂在含有氯离子的液体环境中，会转变成顺铂，含量下降。药效下降，因此药师提示后，医师进行了更正。

（ 2 ）注射用阿莫西林氟氯西林钠，药师提示该药品的水溶液是在 PH 值 6.8 的时候降解最慢，所以溶媒应使用 0.9% 的氯化钠配制，用葡萄糖注射液使用、配制，会加速其分解。

上述不合理医嘱，均通过联络信的形式，药 师与 医师进行沟通，我们经过统计， 2012 年 3 月 12 日 PIVAS 医嘱的联络信统计为不合理医嘱占 1.4% 。呈下降趋势，这是医师、药师共同努力的结果。同时，我们还开展每月医嘱再点评工作，再干预成功率 100% 。（ ppt68 ）图片显示的是药房干预不合理医嘱的分析，从左图看，该药房平均干预成功率在 90% 以上；右图是不合理医嘱的分布，排名第一位不合理的溶媒，选择不适宜，其次为载体量不适宜，第三位是配伍禁忌不适宜。（ ppt69 ）图片显示的是 PIVAS 医嘱点评系统，减轻了药师的工作强度，提升了点评效率和质量。规范了点评过程，体现了工作的科学性。我们还成立了质量控制领导小组，确定了目标任务，制订了成绩质控和质控管理制度，并且开展了定期不定期的活动，均有纪录，做到活动有记录，质量有追踪，使 PIVAS 工作质量持续改进。

四、结语

PIVAS 的建立改进了传统药品调剂流程的模式，采用了精细化管理手段，以信息化和自动化技术为平台，形成药品流、信息流、业务流合一的整体链式防控体系。

实施 PIVAS 链式全程药品质量安全防控，可有效的防范药品保障与药学服务各环节可能出现的不安全因素，强化了信息化与药师人为干预无缝对接的责任，更为患者和临床提供了高效、优质、安全的药品保障与服务，从而提高了医院整体医疗质量和药疗水平。