煤矿安全生产标准化申报表

审 核 情 况 煤矿自查结果： 矿长签字： 年 月 日（盖章） 上级公司意见： 年 月 日（盖章） 县级煤矿安全生产标准化主管部门初审情况 现场检查的时间： 初审检查的采煤工作面： 初审检查的掘进工作面： 初审检查的检查路线： 初审单位意见： 年 月 日（盖章） — 4 —

安全生产标准化自评检查考核得分和二级标准达标情况表

自评单位（盖章）： 现场检查考核时间： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 名 称 安全风险分级管控 事故隐患排查治理 标准分 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 权重(ai) 0.10 0.10 0.16 0.11 0.09 0.09 0.09 0.08 0.06 0.06 0.06 11考核得分 (Mi) 加权得分 (ai Mi) 二级标准 要求 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥70 ≥70 ≥70 ≥80 符合 符合 分项 是否达标 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 考核人员 签 字 通风 地质灾害防治与测量 采煤 掘进 机电 运输 职业卫生 安全培训和应急救援 调度和地面设施 矿井安全生产标准化考核最终得分(M??(aM) iii?1组长签字 安全生产标准化矿井基本条件核查结果 30万吨/年及以下煤矿单班入井人数不超过100人 — 5 —

安全生产标准化初审现场检查考核得分和二级标准达标情况表

县级煤矿安全生产标准化主管部门（盖章）： 现场检查考核时间： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 名 称 安全风险分级管控 事故隐患排查治理 标准分 权重(ai) 考核得分(Mi) 加权得分(ai Mi) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0.10 0.10 0.16 0.11 0.09 0.09 0.09 0.08 0.06 0.06 0.06 11二级标准 要求 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥70 ≥70 ≥70 ≥80 符合 符合 分项 是否达标 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 二级标准综合达标情况 考核专家 签 字 通风 地质灾害防治与测量 采煤 掘进 机电 运输 职业卫生 安全培训和应急救援 是□/否□ 组长签字 调度和地面设施 矿井安全生产标准化考核最终得分(M??(aM) iii?1安全生产标准化矿井基本条件核查结果 单班入井人数＜1000人（30万吨/年以下矿井单班入井人数＜100人） — 6 —