ACCP心房颤动抗栓治疗简明指南

化导致的血栓形成。此时应该采用肝素加华法林（INR2.0-3.0）过渡抗凝4周。

4．心房扑动的复律

由于持续性心房扑动具有血栓栓塞的危险，心房扑动患者进行电复律时临床血栓栓塞的危险也增加。不幸的是，没有充分的大规模前瞻性报告来明确栓塞的危险和抗凝治疗可能带来的益处。另外前面提到过，许多心房扑动患者有房颤的发作使得这个问题更复杂。2项研究中共207例患者未发生临床血栓事件，提示了复律前后无抗凝治疗转复心房扑动是安全的。最新的回顾性研究提示此时血栓栓塞的危险明显增加。Gallager等回顾性总结了222例心房扑动和房性心律失常患者未应用华法林抗凝进行复律的资料，发生了2例确证的血栓栓塞事件及2例可疑血栓栓塞事件。复律前后应用华法林的292例患者发生5例血栓事件。资料汇总发现事件的发生率可能被低估。极高危患者包括瓣膜性心脏病、血栓栓塞病史、充血性心力衰竭、左心室收缩功能障碍。几项报导也显示复律前和复律后华法林治疗的患者未发生血栓事件。

与房颤相似，心房扑动成功复律后出现左心房机械功能一过性（心房顿抑）减低很常见，但程度不如房颤严重。在心房扑动的患者已发现中这种变化有利于原位血栓形成。总之，上述发现提出心房扑动患者复律时血栓栓塞危险较高。建议复律时心房扑动患者与心房颤动患者同样对待，特别是有房颤病史或具有房颤卒中危险因素的患者。

（二）心率控制与心律控制：抗凝治疗的意义

多数医生认为新发生的房颤患者复律和心律控制优于控制心室率，理由是恢复窦性心律能减少或避免因心脏输出减少和持续心律失常及心房血栓形成导致栓塞所引起的一系列不良后果。理论上认为恢复窦性心律后能避免房颤导致血栓栓塞的危险，因此成功复律后1个月，患者仍维持窦性心律，抗凝治疗终止。最近完成的2项随机试验AFFIRM和RACE研究显示，无论是控制心律还是控制心率，缺血事件发生率是等同的，并且最常发生在停止华法林治疗后或INR未

达到治疗标准。这些发现提示恢复窦性心律的高危患者仍然需要长期华法林抗凝。

控制心律不能降低血栓危险的原因至少有两种解释：（1）即使成功复律并应用抗心律失常治疗，房颤复发率为每年40-60％。许多房颤复发是无症状的，阵发性发作没有得到诊断。在无症状的房颤期间，可以形成血栓并导致临床血栓栓塞事件。（2）与可逆性疾病（如甲状腺功能亢进）无关的房颤，即使维持窦性心律通常还有其他导致血栓栓塞的易患因素，包括复杂的主动脉粥样硬化斑块和左心室功能障碍。

控制心室率无需长期服用抗心律失常药物，但某些房颤患者可能血流动力学状态不理想并引起乏力或呼吸困难等症状。此外，有时药物治疗很难充分控制心率，往往需要非药物治疗，如房室结消融和起搏器植入。

3项随机试验比较了心律控制和心率控制，研究结果相似，即两种治疗方法的结果相同，没有接受足量华法林抗凝（INR达目标范围）的患者血栓栓塞事件明显增加。大规模临床试验AFFIRM研究入选了4060例复发性房颤患者，研究对象年龄大于65岁，具有一项以上卒中或死亡的危险因素，无抗凝治疗禁忌。所有患者开始均采用抗凝治疗，但心律控制组维持窦性心律的患者可以停用华法林。5年后，控制心率组35％患者为窦性心律而控制心律组63％为窦性心律。控制心率组85％患者应用华法林抗凝，控制心律组为70％。平均随访3.5年后，所有原因的死亡（主要终点）控制心律组并没有明显减少（控制心律组和控制心率组分别为26.7％和25.9％，p＝0.08），而缺血性卒中的危险有增高趋势（控制心律组为7.1％而控制心率组为5.5％；p＝0.79）。重要的是，72％的卒中事件发生在未进行华法林抗凝或INR<2.0的患者。两组患者功能状态和生活质量没有明显差异。

RACE研究入选了522例复发性房颤或心房扑动患者，病程小于1年，在入选前2年进行过1或2次复律。患者随机分到控制心率和控制心律组。主要终点

是心血管原因导致的死亡、心力衰竭、血栓栓塞、出血、植入起搏器、严重药物不良作用等。随访2.3年后，控制心率组主要终点事件的发生率有降低的趋势（17.2％比22.6％危险比，0.73；95％CI,0.53-1.10），心血管死亡没有明显差异（6.8％比7％）。控制心律组非致死性终点事件的发生率有较高的趋势。在亚组分析中，控制心律组的高血压患者主要终点事件的发生率明显较高（30.8％比17.3％）；正常血压患者组间没有明显差异。控制心律组的女性主要终点事件的发生率较高（32.0％比10.5％），男性没有差异。

在PIAF研究中，252例患者房颤病程7-360天，随机分到地尔硫卓控制心率组或胺碘酮控制心律组。所有患者研究期间均口服VKA抗凝。1年后，两组间生活质量没有明显差异；控制心律组运动耐量更佳但住院增多。

这些研究提示控制心律和控制心率两种方法均可接受。然而，更大规模、时间更长的AFFIRM研究和RACE研究显示控制心率组主要终点事件有减少的趋势，因此对房颤患者采用恢复并维持窦性心律的治疗方法是否能获益提出了置疑。 既然控制心律恢复窦性心律后仍然发生缺血性卒中，持续性房颤患者应该抗栓治疗。无论选择控制心律还是控制心率，卒中高危房颤患者尤其应该长期口服VKA抗凝，如华法林目标INR2.5（范围2.0－3）。AFFIRM研究的亚组分析和其他研究提示恢复窦性心律的患者能安全进行抗栓治疗。 小结

心房颤动或心房扑动电复律的抗凝

房颤≥48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，我们建议复律前3周和成功复律后4周，口服VKA抗凝，如华法林（目标INR2.5，范围2.0－3.0）（证据级别：1C+）

房颤≥48小时者或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议2.1.1所描述的治疗方法为抗凝（立即静脉肝素抗凝目标ATPP60s〔范围50－70s〕或华法林抗凝目标INR2.5至少5天）加多层TEE筛查。如果未发现血栓并且复律成功，我们建议至少抗凝4周（目标INR2.5；，范围2.0－3.0）。如果TEE发现血栓，则推迟复律继续抗凝。再次试图复律时我们建议重复TEE检查。（所有证据级别：1B） l

房颤持续<48小时的患者进行复律时，我们建议无需抗凝（证据级别：2C）。然而，对无抗凝禁忌症的患者，我们建议开始静脉肝素（目标PTT60s〔范围50－70s〕或低分子肝素（DVT治疗的全剂量））。（证据级别：2C）

紧急复律不能进行TEE时，我们建议尽早开始静脉肝素目标PTT60s〔范围50－70s〕，如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林（目标INR2.5；，范围2.0－3.0）。（证据级别：2C）

心房扑动复律患者。我们建议与房颤复律采用相同的抗凝治疗（证据级别：2C）