ACCP心房颤动抗栓治疗简明指南

CABG术后出现房颤的患者常常表现血流动力学不稳定，需要正性肌力药物、主动脉气囊反搏支持或因出血而再次手术。血栓栓塞的危险，尤其是卒中发生率为1-6％，死亡率更高（13-41％）。75岁以上的CABG患者血栓栓塞的危险大约增加9％。据估计，世界范围内每年冠脉血运重建术后发生卒中的经济负担超过20-40亿美元，主要与重症监护时间延长，总住院时间延长及长期残疾的费用。

对术后发生房颤的高危患者采取预防治疗十分重要，术前应用β－阻断剂、索它洛尔或胺碘酮治疗。非药物治疗方法如双心房超速起搏也已经用于降低CABG患者术后房颤的发生。

CABG术后房颤的时间持续超过48小时，应采用肝素或口服VKA抗凝，但是对手术患者的出血仍具有很大的挑战。选择药物（肝素和/或抗凝药物）必须根据个体的临床情况。房颤高危患者最佳的卒中预防方法是口服VKA抗凝，如华法林（INR2.0-3.0）。术后早期，老年人抗凝治疗发生出血的危险还相当高，但没有充分的研究来评价这种情况下抗凝治疗的有效性和安全性。

虽然心脏术中可以作左心耳结扎术、折叠术、切除术，但这些方法是否能降低术后血栓栓塞、卒中的危险和抗凝的需求还不清楚。正在进行的数项研究对此进行了前瞻性评价，正在研究的非药物方法是利用一种或几种改良的外科MAZE术来降低术后房颤的发生，但目前该手术更多的还是与二尖瓣手术同时进行。 小结

开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时，如出血危险可接受，我们建议口服VKA，如华法林。〔证据级别：

2C〕。目标INR2.0（范围2.0－3.0）。我们建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。〔证据级别： 2C〕

二、心房颤动或心房扑动电复律的抗栓治疗 （一）房颤电复律的抗栓治疗

40年前，Lown及其同事首次引入同步放电用于迅速终止房性和室性心律失

常。系统栓塞是复律最严重的并发症，可能出现在体内和体外直流电复律（DC）、药物复律和自发复律时。观察性研究显示抗凝治疗十分有效，没有直接比较抗凝治疗和非抗凝治疗的试验研究。

Bjerkelund和Orning进行前瞻性队列研究发现，无抗凝复律造成的临床血栓栓塞事件发生率为5.3％，而口服抗凝患者血栓栓塞的发生率为0.8％。虽然这不是随机比较的研究，但接受抗凝治疗的患者（许多有瓣膜性心脏病）比未抗凝治疗的患者危险高，该结果还是有一定的说服力。几项病例研究也支持复律前应用调整剂量抗凝治疗。虽然有时血栓栓塞事件发生在复律后10天，但多数事件发生在复律后最初的72小时，并且是复律时左心房内血栓脱落造成的。恢复窦性心律后，心耳功能失调可能持续存在或恶化，导致血栓前状态，使复律前抗凝显得更重要。因为这些研究多数是回顾性分析，复律前抗凝治疗的时间还不清楚，但许多研究者推荐复律前和复律后3-4周预防性应用调整剂量华法林。 复律相关的血栓栓塞事件多数来源于电复律。关于房颤药物复律或自发复律窦性心律后血栓的临床数据有少。此外，药物和电复律采用相似的抗凝治疗。Goldman报道400例用奎尼丁转复窦性心律的房颤患者血栓的发生率为1.5％。Lown报道450例电复律患者血栓发生率相似为1.2％。上述发生率高于前瞻性研究、ACUTE研究和Ludwigshafen等对直流电复律患者的观察性研究所报道的复律前应用1个月华法林（INR2.0-3.0）栓栓塞发生率。在ACUTE研究中603例患者随机分配到传统的复律前1个月应用华法林抗凝，333例患者进行直流电复律，发生3例神经系统事件（0.9％）。Ludwigshafen观察性研究，357例患者进行直流电复律，成功复律后出现3例神经系统事件（0.8％）。来源于欧洲的回顾性研究提示复律前INR稍高可能有益， INR≥2.5的779例复律患者没有血栓事件，而INR1.5－2.4的756例患者血栓的发生率为0.9％。

以往将电复律前1个月应用华法林的获益归功于血栓机化和与心房壁的附着。最近，首次发生房颤并行TEE检查发现有血栓患者的系列研究显示，华法林治疗1个月后多数患者血栓溶解。然而，还有一小部分患者血栓持续存在。因此，华法林治疗1个月有助于“静止”血栓的溶解及血栓的机化和附着。

复律后短期内血栓形成的危险很高。TEE发现体外直流电复律、体内电复律及自

发性复律后，左心耳射血速度进一步降低，左心房自发性显影加重，甚至有新的血栓形成。这些发现说明复律前抗凝治疗的重要性。电复律后，虽然体表心电图上心房电活动恢复正常，但左心房体部的机械收缩功能障碍持续长达2-4周。有时，心电图上和经二尖瓣多普勒超声层面表现为窦性活动的心耳可以出现“颤动”。心房功能恢复时间与复律前房颤持续时间直接相关。因此，复律后应持续应用调整剂量华法林至少1个月。除了预防心房机械活动恢复过程中新形成的血栓外，如患者房颤复发也应该用华法林预防血栓形成。 1． 传统复律与TEE指导复律

在过去十年中，对房颤持续>2天或持续时间未知患者的复律提出了另外一种治疗策略。绝大多数房颤患者（>90％）的血栓位于或累及左心耳。然而，传统经胸超声心动图检出左心耳血栓并不确切，而双层或多层TEE具有很高的准确性，为左心耳没有血栓患者进行早期复律提供了机会。进行TEE检查和复律时仍然需要应用静脉肝素和/或华法林抗凝，因为担心在复律前和复律后有新的血栓形成。目前有数项研究提示TEE引导下的抗凝治疗与电复律前标准3周华法林抗凝治疗血栓栓塞发生率相似，优势包括心房机械功能恢复较早、抗凝治疗简化，无需再次住院进行电复律及较高的费用/效益比。TEE的局限性包括患者不适，罕见的操作并发症及某些医疗中心不具备条件等。

即使复律前TEE没有发现左心耳血栓，未进行抗凝治疗或复律前后包括复律后1个月没有持续抗凝的患者仍有可能发生卒中。TEE对左心耳小血栓的敏感性不是100％，且复律后一过性心房功能障碍或其他机制还可形成新血栓，仍可能发生事件。

随机、多中心、国际临床研究ACUTE计划入选1222例进行电复律的房颤患者，以比较传统复律和创新TEE辅助复律方法；619例患者随机分配到TEE组。TEE组有5例血栓事件而传统治疗组有3例（P值无显著性）。值得注意的是，TEE组患者中只有549例真正进行了TEE，其中425例进行电复律，神经系统事件发生在复律后的第一个月。3例事件出现在房颤复发的患者，INR未达治疗目标INR（<2.0）。在传统治疗组603例患者中，只有333例于抗凝3周后

进行了电复律，该治疗组中的其他患者在预期复律前自行恢复窦性心律。总体上，TEE组复律更早，但在随机后8周两组间窦性心律没有明显差别。与此不同，其他非随机前瞻性的临床研究显示房颤持续时间小于3周的患者在TEE指导下复律，1年后维持窦性心律的比例较高，房颤复发较低，但房颤持续时间与传统的抗凝治疗方案不一致。

2．房颤持续时间小于48小时的复律

对持续时间较短（<48小时）的房颤，通常无需TEE或复律前长时间抗凝而直接复律。一项研究发现房颤持续<72小时的患者TEE心房血栓检出率为13％，进而对这种常规作法提出了置疑。随后，一项研究入选症状持续小于48小时的房颤患者共357例，250例患者自行转复窦性心律，107例患者进行药物复律或电复律，所有患者未进行TEE筛查及复律前一个月华法林抗凝治疗。结果发生3例血栓栓塞事件（1％），均为老年女性无房颤病史且左心室功能正常。Gallagher等报导了258例患者房颤持续<2天进行复律的回顾性资料，没有接受复律前后华法林治疗的198例患者中发生1例血栓事件（0.5％），复律前后应用华法林抗凝的60例患者没有事件发生。虽然，在这些研究中卒中危险很低，但对高危患者应用肝素抗凝并进行TEE筛查（或延迟复律1个月）是明智的。即使不进行TEE筛查，在复律前也应该肝素抗凝（如，静脉肝素目标APTT60s（范围60－70s））或DVT治疗剂量的低分子肝素）。如果房颤复发，许多患者复律后仍需要抗凝治疗，在复律治疗前后应用肝素能降低复律前后血栓形成的危险。没有临床试验比较房颤<48小时患者应用这些方法的疗效。

3．房颤紧急复律

紧急复律用于终止房性心律失常伴快速心室反应引起的心绞痛、心力衰竭、低血压或晕厥。在心室功能受损的个体，心律失常发作的数分钟或数小时内即可出现临床恶化，此时是紧急电复律和药物复律的指征。关于紧急电复律时抗凝的应用还没有公开发表的资料。复律时应用肝素可能有助于预防复律后心耳功能障碍恶