儿童超声心动图冠状动脉正常参考值及临床意义

?　４６?中华医学超声杂志（电子版）２０１３年１月第１０卷第１期ＣｈｉｎＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．１　　５．冠脉内径与ＬＶｍａｓｓ呈异方差性正相关，分布趋势曲线见图１１～１５；ＬＣＡ、ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ与ＬＶｍａｓｓ的相关系数分别为０．８２１、０．７７９、０．７９８、０．８５７、０．８５５，回归分析结果见表５；Ｚ值呈正态分布（图１６～２０）。

６．冠脉内径与ＡＲＤ呈异方差性正相关，分布趋势曲线见图２１～２５；ＬＣＡ、ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ与ＡＲＤ的相关系数分别为０．８１４、０．７６８、０．７８２、０．８１４、０．８１７，回归分析结果见表６；Ｚ值呈正态分布（图２６～３０）。不同ＢＳＡ的健康儿童冠脉比值（包括ＬＣＡ／ＡＲＤ、ＬＡＤ／ＡＲＤ、ｐＲＣＡ／ＡＲＤ、ｍＲＣＡ／ＡＲＤ和ｄＲＣＡ／ＡＲＤ）随ＢＳＡ增大而减小，差异均有统计学意义（表７）。

７．不同ＢＳＡ的健康儿童ＬＡＤ－Ｖｍａｘ测值及９５％可信区间见表８；ＬＡＤ－Ｖｍａｘ与ＢＳＡ无相关性，相关系数为０．０２３，Ｐ＞０．０５。

８．测量ＬＣＡ的一致性分析：观察者组内测量ＬＣＡ具有良好的相关性（ｒ＝０．９６５，Ｐ＜０．０１），Ａｌｔｍａｎ－Ｂｌａｎｄ分析结果表明观察者组内重复性良好，测量差值为－０．００８±０．０９１，测量的９５％可信区间为（－０．０９４５３，０．０７８２０５）。观察者组间测量ＬＣＡ具有良好的相关性（ｒ＝０．９６３，Ｐ＜０．０１），Ａｌｔｍａｎ－Ｂｌａｎｄ分析结果表明观察者组间重复性良好，测量差值为０．０１８±０．０６０，测量的９５％可信区间为（－０．０３９，０．０７５）。

表４　健康儿童冠脉内径与体表面积的非线性（幂法）回归分析

冠脉ＬＣＡ

例数倡４００３９８３９８３２１回归方程

１．９７６Ｘ＋１．３７５Ｙ＝－０．７２４Ｘ２＋Ｙ＝－０．５３３Ｘ２＋１．５６２Ｘ＋１．１３２Ｙ＝－０．２３８Ｘ２＋１．２８０Ｘ＋１．１９９Ｙ＝－０．３２２Ｘ２＋１．２６１Ｘ＋１．１５９Ｙ＝－０．４３７Ｘ２＋１．５０８Ｘ＋０．９７８

ＳＥ０．１２８０．１３３０．１３５０．０９３０．１０２

Ｒ２０．８０３０．７２５０．７６９０．８３６０．８４１

Ｐ值０．００００．００００．００００．００００．０００

ｍＲＣＡｄＲＣＡｐＲＣＡ

ＬＡＤ

３４８

　　注：倡受声窗的影响，分别有２、２、５２、７９例儿童ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ测量受限；Ｘ为体表面积；Ｙ为冠脉内径平均值；ＳＥ为标准误；Ｒ２为决定系数；ＬＣＡ为左冠脉；ＬＡＤ为左前降支；ｐＲＣＡ为右冠脉近段；ｍＲＣＡ为右冠脉中段；ｄＲＣＡ为右冠脉远段

表５　健康儿童冠脉内径与心肌质量的线性（平方根法）回归分析（ｘ珋±ｓ）

冠脉ＬＣＡ

例数倡４００３９８３９８３２１回归方程Ｙ＝０．１８１Ｘ＋１．３０３Ｙ＝０．１５２Ｘ＋１．０４５Ｙ＝０．１７１Ｘ＋０．９６９Ｙ＝０．１５３Ｘ＋０．９７８Ｙ＝０．１６９Ｘ＋０．８１２

ＳＥ０．１６５０．１５９０．１６９０．１１８０．１３３

Ｒ２０．６７４０．６０８０．６３７０．７３５０．７３２

Ｐ值０．００００．００００．００００．００００．０００

ｍＲＣＡｄＲＣＡｐＲＣＡ

ＬＡＤ

３４８

　　注：倡受声窗的影响，分别有２、２、５２、７９例儿童ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ测量受限；Ｘ为心肌质量；Ｙ为冠脉内径平均值；ＳＥ为标准误；Ｒ２为决定系数；ＬＣＡ为左冠脉；ＬＡＤ为左前降支；ｐＲＣＡ为右冠脉近段；ｍＲＣＡ为右冠脉中段；ｄＲＣＡ为右冠脉远段

表６　健康儿童冠脉内径与主动脉瓣环内径的线性（平方根法）回归分析

冠脉ＬＣＡ

例数倡４００３９８３９８３２１回归方程Ｙ＝０．６０４Ｘ＋０．２４０Ｙ＝０．５０４Ｘ＋０．１６４Ｙ＝０．５６４Ｘ－０．０１２Ｙ＝０．４８６Ｘ＋０．１５７Ｙ＝０．５４１Ｘ－０．１０６

ＳＥ０．１６８０．１６３０．１７４０．１３３０．１４８

Ｒ２０．６６２０．５９００．６１１０．６６３０．６６７

Ｐ值０．００００．００００．００００．００００．０００

ｍＲＣＡｄＲＣＡｐＲＣＡ

ＬＡＤ

３４８

　　注：倡受声窗的影响，分别有２、２、５２、７９例儿童ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ测量受限；Ｘ为主动脉瓣环内径；Ｙ为冠脉内径平均值；ＳＥ为标准误；Ｒ２为决定系数；ＬＣＡ为左冠脉；ＬＡＤ为左前降支；ｐＲＣＡ为右冠脉近段；ｍＲＣＡ为右冠脉中段；ｄＲＣＡ为右冠脉远段

中华医学超声杂志（电子版）２０１３年１月第１０卷第１期ＣｈｉｎＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．１?　４７?

图１１～１５　左冠脉内径（图１１）、左前降支内径（图１２）、右冠脉近段内径（图１３）、右冠脉中段内径（图１４）、右冠脉远段内径（图１５）与左心室心肌质量相关性分布趋势曲线　图１６～２０　不同左心室心肌质量下，左冠脉内径（图１６）、左前降支内径（图１７）、右冠脉近段内径（图１８）、右冠脉中段内径（图１９）、右冠脉远段内径（图２０）Ｚ值分布图

?　４８?中华医学超声杂志（电子版）２０１３年１月第１０卷第１期ＣｈｉｎＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．１图２１～２５　左冠脉内径（图２１）、左前降支内径（图２２）、右冠脉近段内径（图２３）、右冠脉中段内径（图２４）、右冠脉远段内径（图２５）与主动脉瓣环相关性分布趋势曲线　图２６～３０　不同主动脉瓣环大小时，左冠脉内径（图２６）、左前降支内径（图２７）、右冠脉近段内径（图２８）、右冠脉中段内径（图２９）、右冠脉远段内径（图３０）Ｚ值分布图

中华医学超声杂志（电子版）２０１３年１月第１０卷第１期ＣｈｉｎＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．１?　４９?

表７　不同体表面积的健康儿童主动脉瓣环内径及冠脉比值

体表面积（ｍ２）　

０．２～

例数倡９９９１４６４２３７４３３８

ＡＲＤ（ｍｍ）８．４７±１．１９９．８９±１．１２１０．６５±１．１７１１．８０±０．９５１２．７２±１．５６１３．８５±１．０８１５．３９±２．２３１５０．７０５　０．０００

ＬＣＡ／ＡＲＤ０．２３±０．０３０．２２±０．０３０．２１±０．０２０．２０±０．０２０．２０±０．０２０．１９±０．０２０．１７±０．０２２５．３４４０．０００

ＬＡＤ／ＡＲＤ０．１９±０．０２０．１８±０．０３０．１７±０．０２０．１６±０．０２０．１６±０．０２０．１５±０．０１０．１５±０．０２２０．３０１０．０００

ｐＲＣＡ／ＡＲＤ０．１９±０．０３０．１８±０．０２０．１７±０．０２０．１６±０．０２０．１６±０．０２０．１６±０．０２０．１５±０．０２１５．８５３０．０００

ｍＲＣＡ／ＡＲＤ０．１８±０．０２０．１７±０．０２０．１７±０．０２０．１６±０．０１０．１５±０．０２０．１５±０．０１０．１４±０．０２２３．９２６０．０００

ｄＲＣＡ／ＡＲＤ０．１７±０．０２０．１６±０．０２０．１６±０．０２０．１５±０．０２０．１５±０．０２０．１４±０．０１０．１４±０．０２１３．２３４０．０００

　＞０．４～　＞０．５～　＞０．６～　＞０．７～　＞０．８～　＞１．０～１．２

Ｆ值Ｐ值

１．２ｍ２的儿童；ＡＲＤ为主动脉瓣环内径；ＬＣＡ为左冠脉；ＬＡＤ为左前降支；ｐＲＣＡ为右冠脉近段；ｍＲＣＡ为右冠　　注：倡除外４例体表面积＞脉中段；ｄＲＣＡ为右冠脉远段

表８　不同体表面积的健康儿童冠脉左前降支峰值

血流速度（ｃｍ／ｓ）

体表面积（ｍ２）　

０．２～

例数倡９９９１４６４２３７４３３８

ｘ珋±ｓ２５．７３±４．１５２５．３５±３．９６２６．１８±３．６７２５．１８±５．００２６．９０±３．９６２６．４８±４．３９２５．１０±４．８６

９５％可信区间１７．６０～３３．８６１７．５９～３３．１１１８．９９～３３．３７１５．３８～３４．９８１９．１４～３４．６６１７．８８～３５．０８１５．５７～３４．６３

　＞０．４～　＞０．５～　＞０．６～　＞０．７～　＞０．８～　＞１．０～１．２

　　注：倡除外４例体表面积＞１．２ｍ２的儿童

讨　　论

１９８４年日本卫生部颁布冠脉扩张的标准为５岁以下儿童冠脉内径＞３ｍｍ，或５岁以上儿童冠脉内径＞４ｍｍ，或冠脉某一节段的内径超过相邻节段内径的１．５倍

［９］

。２０年前

［１０］

，北京儿童医院曾

对１８５名健康儿童冠脉进行超声心动图检测，认为冠脉内径与年龄呈正相关，３岁以下冠脉内径＜２．５ｍｍ，３～９岁冠脉内径＜３．０ｍｍ，９岁以上冠脉内径＜３．５ｍｍ，冠脉比值平均为０．１８，最大值为０．２５，与年龄及ＢＳＡ无关。目前我国多数医院多采用上述参考值。１９９８年美国学者ｄｅＺｏｒｚｉ等

［１１］

采

用经ＢＳＡ纠正的方法研究发现，２７％的川崎病患儿冠脉内径大于健康儿童，若采用传统的标准，则误列入正常范围，日本卫生部的正常值低估了川崎病的患病率。近年来国外对儿童冠脉正常值的研究成为业界热点

［１－５］

，随着人民生活水平的提高及生活习

惯的改变，我国健康儿童各年龄段身高、体重等指标

已发生了变化，既往的正常值已不适用于现代儿科

诊疗需求，有必要建立我国儿童的正常参考值。

儿童冠脉内径随年龄增长而增大，但同龄儿童的生长受遗传、生活环境、营养状态等影响，身高、体

［１－４，８，１２］

，与身高、体重、重有较大差异。研究发现

ＢＳＡ等指标相比，儿童心脏超声检测结果与ＢＳＡ的

［１］［２］

相关性最好。Ｏｌｉｖｉｅｒｉ等和Ｄａｌｌａｉｒｅ等研究了冠

２．７

脉内径与年龄、体重、身高、身高指数（Ｈ）和ＢＳＡ的相关性，认为ＢＳＡ与冠脉的相关性最好。

［３］

Ｓｌｕｙｓｍａｎｓ等研究提出，在心血管系统中，冠脉的直径与ＢＳＡ的平方根线性相关。为此，本组研究除按传统方法获取各年龄段儿童的正常值外，也得到不同ＢＳＡ的儿童冠脉内径正常参考值，并进行了相关性分析，其方法和结果可靠性较高。

与成年人不同，儿童冠状动脉的内径随年龄或ＢＳＡ的增长而变化，临床上已广泛采用标准化的Ｚ值

［１３］

界定正常值范围。应用Ｚ值的主要意义在于评价样本位于正态分布人群中的位置。Ｚ值＞０或Ｚ值＞２，表示包含样本中５０％或２．２８％的个体；Ｚ值＞＋２或Ｚ值＜－２时，表示已超出９５％的可信区间，临床上

［４，１１］

常定义为“异常”。早期研究发现，冠脉内径与ＢＳＡ呈均方差的线性相关，各年龄儿童的标准差相同，因此，用（冠脉内径－正常平均值）／正常标准差计算Ｚ值。Ｚ值是标准差的倍数，即Ｚ值等于１．５，

［４］

为１．５个标准差。日本学者Ｋｕｒｏｔｏｂｉ等和新加坡

［５］

学者Ｔａｎ等先后研究了健康儿童的Ｚ值，得出了ＢＳＡ校正的冠脉正常参考值。美国心脏病学会推荐以此为标准，儿童冠脉内径超过平均值的２．５个标准

［１４］

差（Ｚ值＞２．５）即诊断为冠脉扩张。但随后越来

［１－２，８，１５］

越多的大样本研究发现，健康儿童的冠脉内径