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附件4

非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表

（示范文本）

项目名称 ***矿业有限公司***矿 单位名称 ***矿业有限公司 企业性质 国有企业 通讯地址 **县**镇*** 邮编 ***** 工作联系人 张** 移动电话 158***** 电子邮箱 ****@126。*** 传真 0771-***** 项目审批核发改【2017】****县发改局 文 件 号 准单位 号 设计单位 ***设计研究院有限公司 资质等级 乙级 安全预评价乙级 ***安全评价咨询有限公司 资质等级 单位 设计能力开采方式(筑坝形露天开采 ***万吨、年 （库容） 式) 项目总投入其中：安全投入预**万元 ****万元 预算 算 项目简介：***矿业有限公司***矿位于**市***，直距约**km，隶属于***县**乡管辖。该项目开采矿体为***，开采规模***万吨/年，开采方式：***（露天、地下、或露天/地下联合）开采。本项目总投资***万元，其中安全投入***万元。 项目重大危险源，主要危险、有害因素：本建设项目存在的主要危险、有害因素因素包括：（炸药爆炸与爆破伤害、容器爆炸、触电、冒顶片帮、中毒和窒息、滑坡坍塌、机械伤害、车辆伤害、火灾、淹溺、透水、高处坠落、物体打击、粉尘、噪声、机械振动）等。 预评价报告意见和建议落实情况：本项目安全设施设计严格按照《***矿业有限公司***矿安全预评价报告》（以下简称《预评价报告》）提出的意见编制，符合有关法律法规、金属非金属（露天、地下、尾矿库）矿山建设项目安全设施设计编写提纲要求和《预评价报告》要求。 建设单位：我单位严格贯彻国家安全法律法规和方针政策，严格按照安全设施设计进行建设，落实《预评价报告》中提出安全对策措施。 （盖章） 年 月 日

附件5

关于×××建设项目安全设施设计审查的批复

×××（建设单位）：

你单位《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表》收悉，依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局第36号令）及有关规定，××应急管理局组织有关专家组成审查组，于××××年××月××日在××市（县、区）对《×××开采设计安全设施设计》（以下简称《安全设施设计》）进行了会审，形成了专家组意见（详见附件）。针对审查意见提出的问题和建议，项目设计单位×××设计院对《安全专篇》进行了修改完善，提交了修改后的《安全设施设计》。经研究，现批复如下：

一、同意专家组意见，同意该项目通过安全设施设计审查。修改后的《安全设施设计》基本符合《国家安全监管总局关于印发金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲的通知》（安监总管一〔2015〕68号）的要求，内容符合工程实际，采取的应对措施合理可行，可以作为安全设施施工图编制及建设主要依据。

二、你单位必须按设计和修改设计组织施工。

三、施工过程中，需要变更设计的，必须经原设计单位修改设计，重大修改，必须经我局同意，方可进行施工。

四、不得边建设，边组织生产。

五、必须按照设计工期，组织施工，并在施工结束后，及时提出竣工验收申请。未经竣工验收合格并取得安全生产许可证，不得投入生产。

附件：×××安全设施设计审查专家意见

××××年××月××日