临床药理学--第8章 妊娠期合理用药

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辅助手段和基 本 内 容 时间分配 15分钟 孕妇用药治疗疾病，使其尽早痊愈，有利于胚胎和胎儿的生长发育，强调妊娠期合理但所用药物有时却对胚胎、胎儿有损害，其损害程度又与用药时的胎龄用药原则 密切有关。不同孕期用药适应证常常不同，不同孕期用药时对胎儿的损第四节 妊娠期合理用药问题 害也有很大差别。 1．妊娠早期用药 受精卵着床于子宫内膜前谓之着床前期。此期虽然对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，此期曾短期服用少量药物，不必过分忧虑。关键在于受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，药物影响此过程，可能导致某些系统和器官畸形。妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。 (1)用药与致畸的关系：畸形主要发生在器官形成期。妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低，虽然不致造成严重畸形，但对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。此外，有些药物对胎儿的致畸不良影响，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌，至青春期才明显表现出来。 (2)药物致畸性的评定：致畸因素很多，致畸原因往往不明确。现将经临床实践证明有致畸作用的药物简述如下： 乙醇 早孕期日用量超过2g/天，先天畸形发生率增加2～3倍。 抗肿瘤药物 如白消安、苯丁酸氮芥、消卡芒芥、氮芥、环磷酰胺等；甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，硫嘌呤，溶癌灵等。 抗生素 青霉胺、四环素、氯霉素等。 性甾体激素 如乙烯雌酚、氯米芬等。 戊酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类，(如 （教案续页） 辅助手段和基 本 内 容 时间分配 华法林)。 这些药物应列为早孕期禁忌应用之列。但上述列举的资料是不全面的。因未列入的并非无致畸性而已列入的也未必是致畸性最强的。另外，具有致畸性能药物应用后是否出现畸形与孕妇暴露与该药时间长短、剂量大小、胎龄等均有关系。 (3)药物对胎儿危害的分类标准：美国药物和食品管理局于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。 A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。 B类：动物实验显示杜胜任查危害，但临床研究菜丽证卖了或动物实验未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类，例如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。 C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。 D类：临床有一定资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替之药物，其效益明显超过其危害时，再考虑应用，如抗惊厥药苯妥英钠，以及链霉素等。 X类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。 2．中期和晚期妊娠用药问题 妊娠中晚期，药物对胎儿的致畸可能性减少。药物的不良影响主要表现在牙、神经系统和女性生殖系统，此时期用药要根据用药适应证权衡利弊做出选择。 3．妊娠期用药原则 单药有效的避免联合用药，有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药，小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类药物。若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠，再用药。 （教案续页） 辅助手段和基 本 内 容 时间分配 第五节 妊娠期常用药物 市场上的药物品种繁多及妊娠期的特殊性，使临床医师在妊娠期用药的复杂性增加。为叙述方便，将常用的若干药物分别介绍如下。 1．抗感染药物 在妊娠全过程中，孕妇发生细菌性、真菌性、寄生虫或病毒感染的机率并非罕见。 (1)抗生素 大部分的抗生素属于A类或B类，一般来讲对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。但有些抗生素对胎儿的不良影响要引起足够重视，如链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；氯霉素可导致“灰婴综合征”；四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；呋喃妥因可能导致溶血；磺胺类药物在胎儿体内与胆红素竞争蛋白，可能导致核黄疸。这些药物妊娠期不宜应用。 (2)抗真菌药 应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有明显不良影响。但灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，虽人类中无证据，如孕妇确有应用指征(如真菌性败血症危及孕妇生命)，需衡量利弊作出决定，本品可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疽的机率，应慎用。 (3)抗寄生虫病药 滴虫性阴道炎更为常见旷对硝基咪唑类如替硝唑、甲硝唑的应用，有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；而氯喹的安全性相对大些，在东南亚疟疾高发区用的机会多扩利大于弊。 (4)抗病毒药 病毒感染的治疗中，抗病毒药物的安全性，临床资料不多。如利巴韦林(病毒唑ribavirin，RBV)，阿昔洛韦(acyclovir)，阿糖腺苷(vidarabine)，更昔洛韦(ganciclovir)等可用于重症全身性病毒感染。某些孕期病毒感染可引起胎儿宫内感染，导致流产、畸形、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓、新生儿期感染或青春期发育障碍，孕期是否应用抗病毒治疗值得进一步探讨。 妊娠期常用药5分钟 掌握常用药物 物

辅助手段和基 本 内 容 时间分配 2．强心和抗心律失常药 大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，近年开始用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。 3．抗高血压药 β肾上腺素能受体阻断药如普萘洛尔常用于治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道，中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用；钙拮抗药如硝苯地平及血管舒张剂如肼屈嗪也属C类药物，新型的不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，孕期可慎用。 4．抗惊厥药 常用的水合氯醛，未发现不良作用；适量应用硫酸镁治疗妊娠高血压症，而临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程用对新生儿有程度不同的抑制作用；另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。故要权衡利弊决定用否。 5．平喘药 氨茶碱类治哮喘的药，仍为临床常用药，但应注意剂量和用药时间，它属于C类药. 6．降血糖药 胰岛素应用使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60％左右下降至3％左右。药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍(降糖灵)可使新生儿黄疸加重，这些药物均属D类药，第二代磺酰脲类口服降血糖药对胎儿的不良影响缺乏临床资料，也为孕妇禁用之药物。胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。 7．止吐药 早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗，偶而短期应用危害不大，但要选择用药，D类药禁用，C类药应慎用，可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。 8．肾上腺皮质激素 孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙，而地塞米松被列为C类。 9．性激素类药 妊娠期间雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化，孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。习惯性流产确定是由于孕酮不足而引起流产者，应用天然的孕激素黄体酮。且不宜大剂量、长时间。