小儿心血管疾病的基层诊治荟萃+随机满分试题

第一种药物就是血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI ），适应证：用于合并充血性心力衰竭、左室肥厚、糖尿病 / 糖尿病肾病、轻中度肾功能不全、高脂血症的患者。

ACEI 类的药物可致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过。也会减少蛋白滤过，对于高血压合并蛋白尿的患儿效果较好。但是因为同时减低 GRF ，要注意监测 Ccr 。

ACEI 类的药物，最常见不良反应是干咳（抑制缓激肽降解）。其它不良反应包括：高血钾，血管神经性水肿，低血压，肾小球滤过率下降。在严重肾功能不全患者会加重肾衰。

在肾动脉狭窄患者应用的安全性有争议。对单侧肾动脉狭窄，可应用 ACEI ，但是服用后应监测肾功能变化。对于双侧肾血管疾病的患者，应用 ACEI 后可导致急性肾衰，绝对禁忌。

其它禁忌证包括：合并高钾血症、严重肾衰、主动脉瓣狭窄和梗阻肥厚性心肌病。 第二类药物是，血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）。适应证和禁忌证与 ACEI 相同。因不会导致咳嗽，现主要用于 ACEI 治疗后发生干咳的患者。

对于大一点年龄的儿童，我们已经在应用 Losartan 氯沙坦（科素亚）和 Irbesartan 等。

钙通道拮抗剂（ CCB ），因为 CCB 不影响血脂和血糖水平，能够保护靶器官，对于高血压合并高脂血症的患者是首选治疗。

儿科常用的 CCB 包括：硝苯地平，就是心痛定。还有氨氯地平（洛活喜）等。不良反应有疲乏，头痛，头晕，外周水肿，潮红，腹痛，胸痛，恶心，呕吐等 。

利尿剂，适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压，尤其肥胖以及并发心力衰竭者。 但注意，长期应用噻嗪类利尿剂对于血糖、脂类代谢和骨骼生长可能有影响，导致疲乏，恶心，肌肉抽筋，低血钾，低血钠和代谢性酸中毒等。不能长期应用。

第五大类是受体阻滞剂，适用于合并心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。对于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病患者和运动员禁忌。尤其是对于哮喘的患者不能应用。否则会导致加重。不良反应：心动过缓、疲乏、抑郁、高血钾、血浆甘油三酯水平增高和高密度脂蛋白水平降低。

对药物选择注意，所有抗高血压药物都应该从最低推荐剂量开始，剂量逐渐增加，直到血压控制满意。单药治疗达到最高推荐剂量后血压仍控制不满意，或者药物副作用太大，应添加另外一种类型的药物。

针对不同发病机制的药物联合应用，治疗作用协同或者相加，疗效互补，不良反应可以相互抵消、明显减轻，并且可以加强对靶器官的保护作用。

应根据作用部位和作用机制选择用药。对于伴随 RAAS 过度激活的高血压，可应用β受体阻滞剂、 ACEI 、 ARB 或者醛固酮拮抗剂（如螺内酯）。

在一些特殊情况下，应该使用特殊类型的抗高血压药物，如：糖尿病和蛋白尿儿童可应用 ACEI 或者 ARB ；偏头痛儿童可使用β受体阻滞剂和 CCB ；伴随室上速儿童可应用β受体阻滞剂。

我们要注意有效药物的联合应用。如 ACEI 类或 ARB 与 CCB 联合是最佳的。 ACEI 类或 ARB 与利尿剂联合也是很好的。

因为 ACEI/ARB 可以消除利尿剂对 RAS 的激活。利尿剂减少服用 ACEI 类药物引起的高钾发病率，加强了对靶器官的保护。 ACEI 和 ARB 和 CCB 连用，因为 ACEI 可阻止 RAS 激活，避免 CCB 引起的外周水肿 。

1、引起继发性高血压的疾病有哪些（ D）

A、肾炎、肾动脉狭窄 B、心血管疾病 C、内分泌疾病 D、以上都是

2、血管紧张素转化酶抑制剂治疗儿童高血压，最常见的不良反应是（C ）

A、高血钾

B、血管神经性水肿 C、干咳 D、低血压

3、确诊高血压，了解血压水平，目前多采用（D ）

A、标准差法 B、中位数法 C、回归法 D、百分位法

4、大量流行病学研究证实血压值与出生体重的关系是（B ）

A、正比 B、反比 C、无关系

D、以上都不正确

5、膳食营养与高血压的关系下列说法不正确的是（C ）

A、早期饮食中钠的摄入量对于以后的血压水平可有影响 B、出生后早期添加长链不饱和脂肪酸可使血压降低 C、母乳喂养时间越长，儿童和成年后血压越高 D、饮食补充钙镁钾，增加纤维素摄入量可使血压降低

6、对于有肾脏疾病、糖尿病或者高血压靶器官损害的儿童，血压控制目标是降低到同性别、年龄和身高儿童血压的（

A、90A B、95 C、99 D、75

7、NHBPEP将儿童血压高血压1期定义为（B ）

A、血压水平≥120/80 mmHg但低于95百分位 B、95百分位到99百分位＋5mmHg C、≥ 99百分位＋5mmHg D、90th - 95th

8、肥胖儿童患高血压的危险性是非肥胖儿童的（A ）倍

A、3 B、4 C、5 D、6

9、超声发现，（C ）轻度未治疗的高血压儿童LVH增加

A、34％以下 B、30％以上 C、34％-38％ D、30％-40％

10、对于无合并症以及无靶器官损害的原发性高血压儿童，血压控制目标是降低到同性别、年龄和身高儿童血压的（

A、90 B、95B C、99 D、75

小儿心力衰竭的诊断与治疗

北京大学第一医院 陈永红

心力衰竭它不是一个独立的疾病，而是一个临床的综合征，心力衰竭一般认为是一种心功能障碍，心脏的输出量不能满足肌体的需要，而导致了孩子心肌收缩力下降，心脏的供血不足，引起了一个体循环的淤血，或者是肺循环淤血状态。这种我们也称为是血流动力学异常，就是说有数量的下降同时又体循环淤血或者是肺循环淤血。

那么心力衰竭不但有这种血流动力学异常，还会伴有机体内的神经体液的激活。那么心衰我们也认为是有这，既有血流动力学异常，也有神经体液激活两方面特征的一个临床的综合征。

心力衰竭都是从早期然后到晚期逐渐的进展，那么刚开始的时候孩子有心力衰竭可能没有什么症状，或者是偶然因为检查，比如说查心脏超声，发现了有心脏的疾病，然后有左室的射血分数，也就是说 EF 的降低，但是这时候孩子还没有浮肿，没有一些不舒服的感觉。那么，这时候我们也叫做无症状性的心力衰竭，那么随着疾病的进展孩子会出现水肿，会出现呼吸困难不能平卧，那么这时候我们也叫他充血性的心力衰竭。

那么我们作为医生应该对这种疾病进行早期的诊断，早期的治疗，然后避免疾病像危重的方向进展。现在也有一些药物，就是说在我们，在没有这种心衰的症状和体征的时候应用可以延缓他心衰的一些进展，那么在以下的讲课当中我会给大家提到。

那作为心力衰竭这也是一个小孩常常遇到的一种危重的急症。那么心力衰竭我们又分为有急性的心力衰竭和慢性的心力衰竭。

什么是急性的心力衰竭？是说心脏突然发生的一种结构或者是功能的异常，在短期内心排血量明显的下降，导致了脏器灌注不足或者是静脉的急性淤血，这时候我们叫做急性的心力衰竭，那么典型的表现就是临床发生的急性肺水肿，急性的静脉的淤血，以及一种心源性的休克，在这种危重的情况下快速的发生了一个器官的灌注不足，也就是心源性的休克，我们称之为急性的心力衰竭。