小儿心血管疾病的基层诊治荟萃+随机满分试题

A、外、中膜为主的全层病变 B、内、中膜为主的全层病变 C、外、内膜为主的全层病变 D、全层病变

7、多发性大动脉炎腹主动脉伴有肾动脉受累者约占（D ）

A、20% B、50% C、84% D、80%

8、美国国立研究院(NIH)评分认为评分在（B ）分或以上判定疾病处于活动期

A、1 B、2 C、3 D、4

9、多发性大动脉炎在世界的流行有一定的地域特征，多发的地区是（ A）

A、亚洲及中东地区 B、欧美 C、拉美 D、非州

10、18 氟-氟脱氧葡萄糖正电子发射CT(F18-FDG-PET的缺点是（C ）

A、扫描时可发现病变的位置并估计炎症的活动强度 B、敏感、精确

C、对直径<4mm 的血管不敏感 D、射线照射量大，检查时间短

儿童高血压的防治

北京大学第一医院 齐建光

我们主要介绍儿童高血压的发病机制、临床表现、儿童血压的正确测量方法、儿童高血压的诊断和治疗。

高血压，以体循环动脉压升高为主要特点。迄今儿童高血压，尚无一个公认的、统一的诊断标准。现在，多采用百分位数的诊断标准。

对于成人来讲，高血压是一个很常见的疾病。而且高血压发病率随年龄增加而升高。近几年，儿童青少年高血压的发病率逐年增加，国内外资料显示儿童高血压总体发病率为 1 ％－ 3 ％。

我们发现，儿童血压的发展呈现“轨迹”现象。儿童期血压的升高能够持续到成年。研究发现，成人原发性高血压可能起始于儿童期，儿童青少年期高血压与成年后心血管疾病的发病率和病死率之间存在很大相关，因此在生命早期对儿童高血压患者早期识别、早期诊断、早期干预，能够预防成人高血压及其并发症的发生。

我们看一下高血压的发病机制，到目前为止高血压的发病机制还是未明。这里说的发病机制主要说的是原发性高血压是在一定的遗传易感性基础上，经多种后天因素作用所致。

我们来看下遗传因素对儿童多发性高血压的作用。高血压的发生一般是多基因遗传。目前已知可能参与高血压发病过程的候选基因有 5 － 8 种。

而且儿童原发性高血压显示出强烈的家族性倾向。养父母与其子女之间血压的相关性显著低于亲生父母与其子女之间血压的相关性。

除了多基因遗传，目前也有研究发现，少数高血压的发生是单基因遗传。

单基因遗传常表现肾素水平降低和具有早期起病严重高血压的家族史。如 Liddle ' s 综合征（基因突变导致肾脏钠盐再吸收增加，血容量增加 ）。

第二个发病机制，是肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统平衡失调。血管紧张素元在肾素的作用下会形成血管紧张素 1 ，然后在血管紧张素酶的作用下会形成血管紧张素 2 。血管紧张素 2 会导致动脉的收缩，交感兴奋，从而导致血管阻力的增加，并且血管紧张素 2 会导致醛固醇的升高，导致血容量的增加。血管阻力的增加和血容量的增加都会导致高血压的发生。

发病机制的第三条是肥胖。肥胖是引起儿童血压升高及儿童高血压病的危险因素。肥胖儿童患高血压的危险性是非肥胖儿童的 3 倍。

有研究，对青春期前儿童依据体格检查特征分为肥胖及非肥胖两组，发现肥胖组儿童的血压显著高于非肥胖组儿童，血压与腰围大小具有显著相关性。

发病机制四，就是母亲妊娠期情况。现在比较公认的说法就是胎儿宫内发育迟缓和出生时相对较低的体重都被认为是发展为高血压的危险因素。

大量流行病学研究证实血压值与出生体重成反比关系。出生时的体重越低，成人时的血压值就可能越高。现在有种“慢性病胎儿起源（ fetal origins of chronic disease ）假说”。就是胎儿生长迟缓引起永久性血管结构改变，血管壁弹性丧失和糖皮质激素的作用过量，阻碍宫内发育，引起高血压。

第 5 个原因，就是膳食与营养。研究表明，母乳喂养时间越长，儿童和成年后血压越低。 因此母乳喂养还有个好处，就是导致成年后血压水平较低，预防高血压的发生。还有，早期饮食中钠的摄入量对于以后的血压水平可有影响。 因此对于小孩子一定要限制钠盐的摄入。

如果饮食补充钙镁钾，出生后早期添加长链不饱和脂肪酸，增加纤维素摄入量，可以使血压的水平降低。

另外，血压和心理与行为是有关的。发现 A 型性格与高血压的发生密切相关。 就是说，一个人的性格非常急，容易发生高血压。急性精神创伤或紧张状态产生血压生理性升高。

紧张度过高、睡眠时间偏少、睡眠质量差（睡眠呼吸暂停）等因素也与儿童血压增高有关。

下面我们来看下儿童高血压的临床表现。

儿童高血压大部分隐匿其病，没有症状，它是在体检的时候或因为其他疾病就诊，并不是怀疑高血压的时候发现的。持续的高血压也会出现类似成年人的表现。如头晕、头痛、乏力、颜面潮红、恶心、呕吐、后颈部疼痛、后枕部或者颞部搏动感等。

严重高血压或者长期存在的高血压出现心、脑、肾等靶器官损害。当出现靶器官损害或者合并症时，可有相应临床表现。

如果高血压引来了脑部的合并症，就会出现 tra 短暂性的脑缺血发作，脑出血、脑血栓、高血压脑病。会出现惊厥、偏瘫、食欲、昏迷等等。长时间存在的高血压也会导致肾脏的损坏。会导致出现蛋白尿、血尿、肾功能的衰竭。高血压也会导致眼睛的病变。视网膜的病变，视力进行性的减退。视网膜血管的病变。高血压还会导致心脏发生合并症。导致左心室的肥厚，心力衰竭。

下面我们看下儿童血压的正确测量方法。水银柱式血压计与柯氏音听诊法一起组成了目前临床测量血压的标准方法。也就是说水银柱式血压测量是最标准的。

测量以前应该避免刺激性的药物或食物，静坐 5 min 。如果跑楼梯走上来，这时候测血压的话，要比平时高多了，是不准确的。不论何种姿势，在测量血压时肘部必需得到支撑，并与心脏在同一水平。

袖带的选择也很重要。不同年龄的儿童和大人袖带的选择是不同的。袖带的宽度至少是鹰嘴和肩峰中间上臂周长的 40 ％，长度应为上臂周长的 80 ％－ 100 ％，气囊宽度与长度的比值大约是 1 ： 2 。

一般来讲，柯氏音第 I 时相（开始出现）为收缩压，也是就松开的时候，听到的第一个音是柯氏音的第一音，是收缩压。第 V 时相，就是消失的时候为舒张压。在一些儿童，柯氏音在 0 mmHg 仍能够被听到，可将第 IV 时相，就是声音变弱变沉闷，作为舒张压。柯氏音在 5 岁以下，尤其是一岁以下婴幼儿很难听到，可使用示波法自动仪器测量。但是一定要注意，对示波法自动仪器测量，监护仪啊都是示波法自动仪器测量。相对来讲准确性更差一些，所以对这种仪器要定期的矫正。如果发现血压有问题的时候，最好应用传统的水银柱式血压测量进行核实。

测量血压时，应间隔 2min 重复测量，取 2 次读数的平均值记录。如果 2 次测量的收缩压或者舒张压读数相差 >5mmHg ，则间隔 2min 后再次测量，然后取 3 次读数的平均值最为最终的血压值。

什么情况下进行对儿童血压的测量？国外一般对 3 岁以上儿童每次就诊应，不管因为什么疾病，即使呼吸道感染，至少测量一次血压。这个在我国有很大的难度，以为我们没有这么多的时间和人力来进行血压的测量。

3 岁以下儿童在下列情况下应该测量血压：①既往有早产、低出生体重或者其它新生儿期需重症监护疾病的病史；②先天性心脏病（已修复或者未修复都要测量）；③反复泌尿道感染，血尿或者蛋白尿；④合并已知的肾脏疾病或者泌尿道畸形；⑤有先天性肾脏疾病的家族史；（三四五都是有肾脏疾病的病人一定要注意血压的测量）⑥实体器官移植；⑦恶性病或者骨髓移植；⑧应用对血压有影响的药物进行治疗；⑨其它伴随高血压的全身疾病（如神经纤维瘤、结节性硬化等）；⑩颅内压增高。

评价血压水平的方法有 3 种。

1 、诊所偶测血压。到医院看病的时候测量的血压，叫诊所偶测血压。这时候有的孩子可能比较紧张，就会出现血压水平的增高，但在他平时的时候，血压可能正常的。

2 、自测血压。在家族测量，心情比较放松，会得到一个比较能反应血压状态的测量值。 3 、动态血压监测。和 24 小时的心电图一样，要做 24 小时的血压的测量。但也不是时时刻刻都在测量血压。一般，袖带是 24 小时都绑在胳膊上的，白天是间隔 15-20 分钟测量一次。夜晚是间隔半个小时左右测量一次，然后看整体血压值。

动态血压监测有很大的好处：

①明确高血压的诊断，因为有些小孩子看到大夫的时候特别紧张，可能在诊所里测得血压老是高的，但是回家一测，又正常了。这种叫白大衣高血压。还有一种叫隐匿高血压，这种风险更大。就是在诊所测的血压都不高。但在平时血压是高的。这是很危险的，一旦出现合并症才发现。这时候动态血压监测就能发挥很大的作用。

②鉴别原发高血压和继发性高血压，一般原发高血压可保持勺性的，血压在半夜会降到最低，凌晨 8 点是高峰，中午有个小下降，下午增高，在半夜又会降到最低。但继发性高血压夜间的血压也保持在高水平。失去了勺子的特征。