上海市三级综合医院评审标准(2018版)

4.5.6对平均住院日、住院时间超过30天等医院管理评价指标，实施管理与评价，优化医疗服务，提高工作效率。 4.5.6.1.C.1有缩短平均住院日的管理目标，对各临床科室平均住院日有明确的要求。 4.5.6.1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 4.5.6.1.C.2有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施。 4.5.6.1.C.3相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日的要求。 4.5.6.1.B.1科室每月对平均住院日完成情况进行自查。 4.5.6.1.B.2主管部门定期对平均住院日完成情况进行分析，有反馈。 4.5.6.1.A.1持续改进有成效，平均住院日达到控制目标。 4.5.6.2对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 4.5.6.2.C.1对住院时间超过30天的患者有明确管理规定，并有措施。 4.5.6.2.C.2科室将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。 4.5.6.2.B.1主管部门对住院时间超过30天的患者有检查、分析、反馈。 4.5.6.2.A.1持续改进有成效，住院时间超过30天患者的管理达到目标。 医务处 医务处 六、手术治疗管理与持续改进

4.6.1实行手术患者评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案。 4.6.1.1.C.1有手术患者评估制度，内容包括：术前病史、体格检查、影像与实验室资料等。 4.6.1.1.C.2有术前讨论制度，内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式。 4.6.1.1.C.3术前讨论内容记录在病历中。 4.6.1.1.C.4择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 4.6.1.1.C.5对相关岗位人员进行培训。 4.6.1.1.B.1科室对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有自查、分析、整改。 4.6.1.1.B.2主管部门对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有定期的检查、分析、反馈。 4.6.1.1.A.1持续改进有成效，术前手术患者评估、讨论规范，记录完整。 4.6.1.1.A.2手术风险评估执行率100%。 4.6.1.1.A.3术前准备制度落实执行率100%。 4.6.1.1有手术患者评估与术前讨论制度。 医务处 4.6.1.2.C.1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 4.6.1.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 4.6.1.2.C.2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 4.6.1.2.C.3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 4.6.1.2.B.1科室有自查、分析、整改。 4.6.1.2.B.2主管部门有检查与监管。 4.6.1.2.A.1持续改进有成效，手术方案完善。 4.6.2医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4.6.2.1.C.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 4.6.2.1有重大手术报告审批制度。 4.6.2.1.C.2有重大手术的审批目录。 4.6.2.1.C.3相关人员知晓上述制度与流程。 4.6.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。 4.6.2.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。 4.6.2.1.A.1持续改进有成效，重大手术审批资料完整规范。 4.6.2.2.C.1有急诊手术管理的相关制度与流程并培训。 4.6.2.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4.6.2.2.C.2相关人员知晓上述制度和流程。 4.6.2.2.C.3有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 4.6.2.2.B.1主管部门有监管，对急诊手术管理措施落实情况有检查、分析、问题反馈和改进建议。 4.6.2.2.A.1持续改进有成效，急诊手术管理规范，措施落实到位。 4.6.3手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 4.6.3.1.C.1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 4.6.3.1按规定完成手术记录与术后首次病程记录。 4.6.3.1.C.2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 4.6.3.1.B.1科室对手术记录与术后首次病程记录落实情况有自查、分析、及整改。 4.6.3.1.B.2主管部门对手术与术后记录书写落实情况有检查与监管。 4.6.3.1.A.1持续改进有成效，手术记录和病程记录书写规范。 医务处 医务处 医务处 医务处 4.6.3.2.C.1有手术后标本的病理学检查的规定与流程。 4.6.3.2.C.2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 4.6.3.2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 4.6.3.2.C.3对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 4.6.3.2.B.1主管部门对手术后标本病理学检查规定与流程落实情况有检查与监管。 4.6.3.2.B.2肿瘤手术切除组织送检率100%。 4.6.3.2.A.1持续改进有成效，病理学检查的规定与流程落实到位。 4.6.3.2.A.2手术离体组织送检率100%。 4.6.4做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 4.6.4.1.C.1有术后患者诊疗护理管理相关制度与流程。 4.6.4.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。 4.6.4.1.C.2每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 4.6.4.1.C.3在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等措施。 医务处 4.6.4.1.B.1主管部门对手术后患者管理有检查与监管。 4.6.4.1.A.1持续改进有成效，术后患者诊疗护理相关管理制度落实到位。 4.6.4.2.C.1医务人员熟悉手术后常见并发症。 4.6.4.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 4.6.4.2.C.2手术后并发症的预防措施落实。 4.6.4.2.C.3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”医务处 的常规与措施。 4.6.4.2.B.1主管部门对术后患者并发症预防有检查、分析、反馈。 4.6.4.2.A.1持续改进有成效，术后并发症预防有效，并发症发生率降低。 医务处 4.6.5定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。 4.6.5.1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 4.6.5.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.6.5.1.C.1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库，内容包括：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、手术后感染例数、围术期预防性抗菌药的使用。 4.6.5.1.B.1科室定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势有自查、分析、整改。 4.6.5.1.B.2主管部门对手术质量与安全指标有检查、分析、反馈。 4.6.5.1.A.1持续改进有成效，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4.6.5.2.C.1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 4.6.5.2.C.2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 4.6.5.2.C.3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.6.5.2.B.1科室对“非计划再次手术”有自查、分析、整改。 4.6.5.2.B.2主管部门对“非计划再次手术”有检查、分析、反馈。 4.6.5.2.A.1持续改进有成效，手术管理措施落实到位，非计划再手术病例得到有效控制。 4.6.6开展日间手术，提高医疗卫生资源的利用，缩短住院患者等待时间。 4.6.6.1.C.1有开展日间手术相关管理制度与目录。 4.6.6.1开展日间手术，提高医疗卫生资源的利用，缩短住院患者等待时间。 4.6.6.1.C.2日间手术纳入手术管理。 4.6.6.1.C.3对日间手术患者有随访。 4.6.6.1.C.4相关人员知晓日间手术的制度与目录。 4.6.6.1.B.1科室对日间手术有定期自查和评价，对存在问题有整改。 4.6.6.1.B.2主管部门对日间手术有检查、总结、问题反馈及改进建议。 4.6.6.1.A.1持续改进有成效，日间手术管理规范，措施落实到位。 医务处 医务处 门急诊部