上海市三级综合医院评审标准(2018版)

九、重症医学科管理与持续改进 4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 4.9.1.1.C.1重症医学科布局符合要求，床位占医院总床位的比例至少达到 2%。每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。 4.9.1.1重症医学4.9.1.1.C.2重症医学科医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.5∶1。 4.9.1.1.C.3最少配备一个单间，每天至少应保留1张空床以备应急使用。 科布局、设备设施、床位设置与人4.9.1.1.C.4科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 4.9.1.1.C.5护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 力资源配置符合4.9.1.1.B.1主管部门对重症医学科设备设施、床位及人力资源管理有检查与监管。 重症医学科建设4.9.1.1.B.2重症医学床位占医院总床位的 5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 与管理的基本要求。 4.9.1.1.A.1重症医学床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。与质控核对相关督查数据。 4.9.1.1.A.2持续改进有成效，重症医学科建设和管理达到相关要求，满足患者救治需求。 4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.9.2.1.C.1有重症医学科规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并执行。 4.9.2.1有重症医4.9.2.1.C.2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 学科工作制度、岗4.9.2.1.C.3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估并执行。 位职责和技术规范、操作规程。重4.9.2.1.B.1科室定期对相关管理要求进行自查，对存在问题分析整改。 症监护患者入住、4.9.2.1.B.2主管部门对重症医学科制度落实有检查、分析、反馈。 出科符合指征，实4.9.2.1.A.1持续改进有成效，重症医学科患者转入（出）符合标准，规范评分，管理规范。 行“危重程度评4.9.2.1.A.2抗菌药物合理使用率≥90%。 分”。 4.9.2.1.A.3疾病严重程度评估率达100%。 4.9.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 4.9.3.1.C.1有落实多学科协作相关规定与措施。 4.9.3.1建立多学4.9.3.1.C.2以重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 科协作机制。 4.9.3.1.B.1主管部门对多学科协作与支持有检查与监管。 4.9.3.1.A.1持续改进有成效，重症疑难患者能够得到多学科联合诊治。 医务处 医务处 医务处

十、感染性疾病管理与持续改进

4.10.1根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范，医疗设备和设施、人 员应符合国家有关规定。 4.10.1.1根据相4.10.1.1.C.1感染性疾病科建筑规范，布局合理，分区清楚，设备设施符合相关规范，便于患者就诊，关法律、法规要能满足避免患者间的交叉感染风险。 求设置感染性疾4.10.1.1.C.2有感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责，并执行。 病科，其建筑规预防保4.10.1.1.C.3有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 范，医疗设备和健科 设施、人员应符4.10.1.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。 合国家有关规4.10.1.1.A.1持续改进有成效，建筑布局、医疗设备和设施及人员均能达到要求。 定。 4.10.2对感染性疾病科工作人员进行相关培训。 4.10.2.1.C.1对感染性疾病科工作人员有专科岗前及在岗培训计划。 4.10.2.1对感染性疾病科工作人员进行岗前及在岗培训。 4.10.2.1.C.2落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 4.10.2.1.C.3针对新颁布或修订的规章规范及新发传染病，能及时组织相关工作人员进行培训。 4.10.2.1.C.4工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 4.10.2.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。 4.10.2.1.A.1持续改进有成效，培训工作落实到位。 4.10.3向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。 4.10.3.1.C.1采用多种形式向公众开展传染病预防知识的教育和咨询,有教育咨询资料。 4.10.3.1向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

预防保健科 4.10.3.1.C.2针对艾滋病、肺结核等重大传染病开展预防教育咨询。 4.10.3.1.C.3科室有完整的教育、咨询资料。 4.10.3.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。 4.10.3.1.A.1持续改进有成效，健康宣传和健康促进工作到位。 预防保健科

十一、中医管理与持续改进

4.11.1中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。 4.11.1.1.C.1中医科为医院的一级临床科室、设立中医门诊。 4.11.1.1中医科设置符合《综合医院中医临床科室基本标准》等行业主管部门法规基本要求。 4.11.1.1.C.2科主任具有中医类别副主任医师以上专业技术职务的任职资格，从事中医临床专业10年以上。中医师具备中医类别执业医师任职资格。 4.11.1.1.C.3护士接受过中医药知识技能岗位培训。护士长具有主管护师任职资格，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。 4.11.1.1.B.1门诊开设中医专业≥3个。 4.11.1.1.A.1持续改进有成效，中医科设置独立病区。 4.11.1.1.A.2床位占医院床位数≥5%（开放床位数≥800张的，按800张计算）。 4.11.1.1.A.3中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。 4.11.2建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 4.11.2.1.C.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。 4.11.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。 4.11.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。 4.11.2.1.C.2根据中医特色，开展培训与教育活动。 4.11.2.1.C.3相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 4.11.2.1.B.1科室内定期自查与整改。 4.11.2.1.B.2主管部门对中医工作规范诊疗情况有检查与监管。 4.11.2.1.A.1持续改进有成效，中医诊疗规范，特色质量得到保障。 4.11.2.2.C.1有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。 4.11.2.2.C.2通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 4.11.2.2.B.1主管部门对中西医开展联合诊治工作有检查与监管。 4.11.2.2.A.1持续改进有成效，中医特色诊疗在多学科综合诊疗工作发挥作用。 医务处 医务处 医务处 4.11.2.3.C.1有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。 4.11.2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。 4.11.2.3.C.2相关人员知晓本岗位的履职要求。 4.11.2.3.B.1为患者提供具有中医特色的康复和健康指导、具有中医特色的优质护理等服务。 4.11.2.3.A.1持续改进有成效，中医特色诊疗服务在护理、健康教育和康复等医疗服务中得到充分体现。 护理部 4.11.3根据医疗资源情况，所设置的中药房与中药煎药室应当符合相关法律法规的要求。 4.11.3.1根据医院规模和临床需要，所设置的中药房与中药煎药室符合《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等要求。

4.11.3.1.C.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。 4.11.3.1.C.2有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。 4.11.3.1.C.3煎药室的位置、环境、通风、消防、煎药设施设备、容器及环境维护等符合相关规定。 4.11.3.1.C.4相关人员知晓本岗位的履职要求。有中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。 4.11.3.1.B.1主管部门对中药房与中药煎药室工作有检查与监管。医院药事管理组织定期对临床中药进行监督、评价和指导。 4.11.3.1.A.1持续改进有成效，加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。提供中药临床药学服务，促进中药合理使用。

医务处