上海市三级综合医院评审标准(2018版)

七、麻醉管理与持续改进

4.7.1麻醉医师有专业理论和技能培训，手术麻醉人员配置合理。 4.7.1.1麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 4.7.1.1.C.1有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度。 4.7.1.1.C.2麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 4.7.1.1.C.3麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 4.7.1.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。 4.7.1.1.A.1持续改进有成效，麻醉医师专业理论和专业技能不断提升。 4.7.1.2.C.1麻醉科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格。 4.7.1.2.C.2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 4.7.1.2手术麻醉人员配置合理。 4.7.1.2.C.3麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 4.7.1.2.B.1主管部门对麻醉人员配置情况有检查监管。 4.7.1.2.A.1有条件的医院设置麻醉科护理单元，协助麻醉医师完成麻醉相关操作，麻醉专科护士与手术台数量≥0.5:1 4.7.1.2.A.2持续改进有成效，手术麻醉人员配置满足临床需求。 4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，风险评估结果记录在病历中。 4.7.2.1.C.1有患者麻醉前访视和评估制度。 4.7.2.1.C.2有麻醉前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术等进行麻醉前讨论。 4.7.2.1有患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论制度。 4.7.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。 4.7.2.1.B.2主管部门对患者麻醉管理工作有检查与监管。 4.7.2.1.A.1持续改进有成效，麻醉前评估和讨论制度落实到位。 4.7.2.1.A.2麻醉知情同意书内容完整性100%。 医务处 医务处 医务处 4.7.2.2.C.1有麻醉意外与并发症处理规范与流程。 4.7.2.2.C.2麻醉医师知晓规范和流程，落实并记录各项处理措施。 4.7.2.2有麻醉意外与并发症处理规范。 4.7.2.2.C.3变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医师同意，家属知情，并记录。 4.7.2.2.B.1科室定期对麻醉意外和并发症有自查。 4.7.2.2.B.2主管部门对科室自查落实情况有检查与监管。 4.7.2.2.A.1持续改进有成效，麻醉意外、并发症、麻醉变更管理规范，质量不断提升。 4.7.2.3.C.1按规定内容书写麻醉单，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 4.7.2.3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 4.7.2.3.B.1科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有定期自查、分析、整改。 4.7.2.3.B.2主管部门对麻醉相关文书管理有检查与监管。 4.7.2.3.A.1持续改进有成效，麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范。 4.7.2.3.A.2麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 4.7.2.4.C.1有麻醉效果评价的规范与流程，并落实。 4.7.2.4有麻醉效果评价。 4.7.2.4.B.1主管部门有检查、分析、反馈。 4.7.2.4.A.1持续改进有成效，麻醉效果评价规范。 医务处 医务处 医务处 4.7.3有麻醉后复苏室，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4.7.3.1.C.1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1∶3。 4.7.3.1.C.2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 4.7.3.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 4.7.3.1.C.3对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。 4.7.3.1.C.4复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，医务处 定期维护设施设备，有维护记录。 4.7.3.1.B.1科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。 4.7.3.1.B.2主管部门对麻醉复苏室配置和管理制度落实情况有检查与监管。 4.7.3.1.A.1持续改进有成效，麻醉全程管理规范，麻醉并发症减少，质量不断提升。 4.7.3.2.C.1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。 4.7.3.2.C.2转出的患者有评价标准（Steward评分或Aldrete评分等），评价结果有记录。 4.7.3.2有麻醉复4.7.3.2.C.3有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录。 苏室患者转入、转出标准与流程。 4.7.3.2.B.1科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改。 4.7.3.2.B.2主管部门对麻醉复苏患者标准落实情况有检查与监管。 4.7.3.2.A.1持续改进有成效，患者入、出复苏室管理到位。 4.7.4建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 4.7.4.1.C.1有术后疼痛患者的镇痛治疗规范。 4.7.4.1建立术后4.7.4.1.C.2对相关人员进行定期培训。 镇痛治疗管理的4.7.4.1.C.3麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价，有记录。 规范与流程，能有4.7.4.1.B.1科室对术后镇痛治疗规范执行有自查，对存在的问题有分析和整改。 效地执行。 4.7.4.1.B.2主管部门有检查与监管。 4.7.4.1.A.1持续改进有成效，术后镇痛治疗管理规范。 4.7.5建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 4.7.5.1.C.1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。 4.7.5.1.C.2有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障术中输血及时、合理、安全。 4.7.5.1建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 4.7.5.1.C.3有术前用血评估和用血疗效评价制度。 4.7.5.1.C.4相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。 4.7.5.1.C.5开展自体输血。 4.7.5.1.B.1科室定期对手术中用血、自体血回输有自查、分析、整改。 4.7.5.1.B.2主管部门对手术用血管理有检查与监管。 4.7.5.1.A.1持续改进有成效，手术用血管理规范，自体输血率不断提高。 4.7.5.1.A.2术中合理用血率达≥95%。 医务处 医务处 医务处 4.7.6定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。 4.7.6.1定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。 4.7.6.1.C.1有麻醉质量监测指标并采集相关数据。 4.7.6.1.B.1科室定期开展麻醉质量评价，根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 4.7.6.1.B.2主管部门对麻醉质量有检查、分析、反馈。 4.7.6.1.A.1持续改进有成效，监测指标健全，数据资料收集规范、完整。 医务处 八、急诊管理与持续改进

4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 4.8.1.1急诊科4.8.1.1.C.1急诊科按照相关要求独立设置，其功能、布局、人员和设备配备、及药品配置符合要求。 布局、急诊服务4.8.1.1.C.2急诊科的辅助检查、药房、收费等区域的距离利于急诊抢救。 支持部门设置符合《急诊科建设4.8.1.1.B.1主管部门有检查与监管。 与管理指南（试4.8.1.1.A.1持续改进有成效，急诊科建设与管理规范，满足急诊临床服务需求。 行）》的要求。 4.8.1.2.C.1急诊科固定的急诊医师、急诊护理人员分别不少于在岗相应人员的75%。 4.8.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 4.8.1.2.C.2急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。 4.8.1.2.C.3急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。 4.8.1.2.C.4急诊手术室有专职手术护理人员、或由病房手术室统一管理。 4.8.1.2.B.1主管部门对急诊医护人员配置、任职资格、知识技能有检查与监管。 4.8.1.2.B.2急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。 4.8.1.2.B.3急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。 4.8.1.2.A.1持续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力不断提升，满足临床需求。 4.8.1.2.A.2急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥75%）。 4.8.1.2.A.3急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥75%）。 门急诊部 门急诊部