上海市三级综合医院评审标准（2018版） - 图文

第三类 管理标准

第一章 医院功能与任务（医院管理组）

一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 1.1.1.1.C.1医院的功能与任务符合区域卫生发展规划和医疗机构设置规划。 1.1.1.1医院功能任务与目标符合区域卫生规划。 1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。 1.1.1.1.B.1医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。 1.1.1.1.A.1持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划同步。

院办 1.1.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。 1.1.2.1.C.1医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等）及年度计划。 1.1.2.1根据医1.1.2.1.C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。 院的功能任务，制定医院中长期1.1.2.1.C.3医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。 规划及年度计1.1.2.1.C.4医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。 划。 1.1.2.1.B.1对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。 1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规划得到落实。 1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。 1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。 1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。 院办 医务处

二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务

1.2.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务，控制公 立医院特需服务规模。 1.2.1.1.C.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行。 1.2.1.1坚持公1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、立医院公益性，支边和支援社区等任务。 把社会效益放在院办 1.2.1.1.B.1科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。 首位，履行相应的社会责任和义1.2.1.1.B.2主管部门有检查与监管。 务。 1.2.1.1.A.1持续改进有成效,医院住院床位有专门部门统一管理。 1.2.1.1.A.2特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。 1.2.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。 1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。 1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。 1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。 1.2.2.1.A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。 预防保健科 1.2.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，有健全的传染病防治组织架构，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.2.2.2定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。 1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。 1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。 1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。 1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。 预防保健科 1.2.3按照《基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。 1.2.3.1按照《基本药物临床应用指南》《基本和药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。 1.2.3.1.C.1有贯彻落实《基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》，优先使用基本药物的相关规定及监督体系。 1.2.3.1.C.2《基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采购、库存量。 1.2.3.1.C.3使用基本药物的比例符合市级卫生行政部门的规定。 1.2.3.1.B.1科室对医师使用基本药物情况有自查。 1.2.3.1.B.2主管部门定期对使用基本药物情况有检查、分析、反馈。 1.2.3.1.A.1持续改进有成效，基本药物在医院能够优先合理使用。 医务处 1.2.4实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1.2.4.1.C.1实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。 1.2.4.1实行分级诊疗，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1.2.4.1.C.2有与基层医疗机构双向转诊协议。医院门诊总服务台应设立“签约居民服务专窗”，为签约居民提供咨询、协调等服务。 1.2.4.1.C.3建立基层医疗机构双向转诊信息平台，通过信息平台规范开展与基层医疗机构双向转诊工作。 社会医疗发展1.2.4.1.B.1主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。 部 1.2.4.1.A.1持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位，为本市“1+1+1”签约居民提供的“两个50%”专家（专科）门诊号源落实到位。 1.2.4.1.A.2 与基层医疗机构建立双向转诊“绿色通道”，市级医院在落实号源管理的基础上，为经由家庭医师转诊的签约居民提供“优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院”等便利措施。 三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务 1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1将东西部扶贫协作、对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，有实施方案，有专人负责。 1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。 1.3.1.1.C.2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。 1.3.1.1.B.1主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。 医务处 1.3.1.1.A.1持续改进有成效，实现对口支援责任目标。 1.3.1.2.C.1将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划。 1.3.1.2将社区1.3.1.2.C.2有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案。 慢性病管理纳入医院目标管理。 1.3.1.2.B.1帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案。 1.3.1.2.A.1帮助对口社区实现慢性病网络管理。 1.3.2承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.3.2.1承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1.3.2.1.C.1对政府指令的县级骨干医师培训，社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。 1.3.2.1.C.2有每年为县级骨干医师培训，社区、农村培养人才项目的实施计划和培训方案，并组织实施。 1.3.2.1.C.3有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 1.3.2.1.C.4到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 1.3.2.1.B.1主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。 1.3.2.1.B.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。 1.3.2.1.A.1持续改进有成效，培养任务有效完成，培训效果达到相关要求。 1.3.2.1.A.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。 科教处 社会医疗发展部