运城市新型农村合作医疗实施细则

[原创]运城市新型农村合作医疗补偿方案实施细则（试行）

作者： 发布时间：2010-5-20 9:32:25 编辑：夏县农业委员会 录入：夏县农业委员会 浏览次数： 1146 为规范定点医院医疗行为、简化参合农民就医补偿程序、提高新农合管理机构工作质量和效率，保证新农合基金平稳运行，更好的为参合农民服务。依据《山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案(试行)》，结合山西省运城市实际情况，

制定本实施细则。 第一章 筹资与补偿 一、筹资标准

2010年参合农民筹资标准为每人100元。其中盐湖区、河津市：个人20元、县级14元、市级10元、省级16元、国家40元；平陆县：个人20元、县级6元、市级10元、省级24元、国家40元；其余10县（市）：个人20元、

县级10元、市级10元、省级20元、国家40元。

二、统筹模式

我市采用“大病统筹＋门诊家庭帐户”模式。合作医疗基金分三部分组成：大病统筹、门诊家庭帐户和风险基金。其中大病统筹基金用于参合农民住院补偿；部分慢性病门诊治疗及大病院外治疗补偿；正常产住院分娩定额补偿等。门诊家庭帐户基金主要用于本人及其家庭参合成员的门诊药费补助。风险基金

用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。

三、住院补偿比例

参合农民住院补偿比例：乡级起付线50元，补偿比75%；县级起付线200元，补偿比65%；市级起付线800元，补偿比45%；市外起付线1500元，补偿比40%；为了贯彻市政府《关于加强中医药工作的决定》、推进中医药事业的发展，市、县中医医院在原有补偿比例的基础上提高5%。参合农民住院全年累

计补偿每人每年最高3万元（包括数次住院补偿累计、大病院外治疗及慢性病

门诊治疗补偿等）。

同年度参合农民在县域内定点医院再次住院的应再次扣除起付线费用；恶性肿瘤、肾功能不全透析、白血病化疗在市级定点医院一年内多次住院只计算一次起付线；同一疾病连续转院治疗时，只计算其中最高级别医院的一次起付线。 儿科（１４岁以下）住院的补偿起付线在同级医院补偿起付线基

础上降低50%。

参合农民门诊就医逐步实现在县域内定点医疗机构自由选择;在本县（市、区）定点医院住院就医打破乡镇卫生院界限，不需审批；参合农民欲出县就医时需到本县（市、区）新农合管理中心登记，未登记者在县域外住院就医３日内患者(家属) 可采用面告、电话或传真等方式向县（市、区）新农合管理中心说明备案，未备案者补偿费用下浮30%；市域内住院费用实行直接补偿制度；市外就医应选择当地新农合管理机构指定的医院，出院后１个月内到县（市、区）新农合管理中心办理补偿手续，跨年度者不能超过次年的二月底，逾期不

予补偿。

住院病人入院前3天内能做为确诊住院病种依据的门诊检查，其费用可纳

入补偿范围。

第二章 慢性病门诊就医及大病院外治疗

一、病种： （一）慢性病

１、高血压Ⅱ期以上合并心脑肾损害；２、脑血管疾病合并肢体语言障碍；３、糖尿病合并并发症；４、心脏病合并Ⅱ度以上心衰；５、肝硬化；６、类

风湿性关节炎。（具体诊断标准见附件） （二）大病院外治疗（指门诊治疗）

1、腹膜透析；2、脏器移植术后临床排异药物的应用；3、恶性肿瘤放、化

疗。

二、确定标准： （一）、慢性病

1、高血压Ⅱ期以上合并有心脑肾损害

临床主要指标和需要的检查资料：①收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg；②心、脑、肾、血管中有两个以上出现器质性病变的辅助检查资料；③有高血压病住院史，并有近一年在定点医院治疗的住院病历(复印件)。

2、脑血管疾病合并肢体语言障碍

临床主要指标和需要的检查资料：①相应的症状和体征，如偏瘫、失语等；②CT检查显示脑缺血或脑出血表现；③有县级以上（包括县级）医院的住院病

历(复印件)或诊断证明。 3、糖尿病合并并发症

临床主要指标和需要的检查资料：①有多饮、多尿、多食，体重减轻（三多一少）的糖尿病史；②有尿糖、血糖等达到糖尿病诊断标准的化验报告单；③心、脑、肾、眼、皮肤五个器官中有一个出现器质性病变的辅助检查资料；

④有近一年在定点医院治疗的住院病历(复印件)。

4、心脏病合并Ⅱ度以上心衰

临床主要指标和需要的检查资料：①有冠心病、风心病、先心病、高心病、肺心病、心肌病等病史资料；②反复发作的胸闷、气短等临床表现；③心电图显示缺血或梗死；④心脏彩超显示心脏增大或心肌供血不足；⑤有县级以上（包

括县级）医院的住院病历(复印件)。

5、肝硬化

临床主要指标和需要的检查资料：①化验：白蛋白低于正常、A/G倒置；

②胃镜检查可见食道胃底静脉曲张或有肝腹水，并有出院诊断；③B超、CT显

示肝脏表面不平、缩小，门静脉>1.4cm或巨脾。

6、类风湿关节炎

临床主要指标和必要的检查资料：①有骨关节变形，功能受损的临床表现；②有血沉、类风湿因子等相关的异常检查报告单；③Ｘ线检查必须有骨关节畸

形；④有县（市、区）级以上医院或专科医院确诊并出具的诊断资料。

（二）、大病院外治疗

1、恶性肿瘤

临床主要指标和需要的检查资料：①有县级以上（包括县级）医院诊断证

明或住院证明；②有CT、核磁共振、胃镜、病理切片等检查资料。

2、各种脏器移植术后

临床主要指标和必要的检查资料：①有市级以上（包括市级）医院的诊断建议书；②有病历资料（复印件）证明进行过肝、肾及其它脏器移植术；③有市级以上（包括市级）医院门诊或住院病历(复印件)，要求长期服用的抗排异

药物手续。 3、腹膜透析。

临床主要指标和必要的检查资料：①有县级以上（包括县级）医院住院诊断证明；②血常规、尿常规、肾功能异常等检查报告单；③曾进行过腹膜透析

治疗的相关资料。 三、确定程序：

1、个人申请。领取\新型农村合作医疗慢性病（大病）申请表\。填写后连同本人身份证或户口簿、《合作医疗证》、近期在二级以上医疗机构诊疗资料

一并交本村卫生所。

2、逐级上报。村卫生所将《申请表》签署意见后连同相关资料报乡镇卫生