钢铁企业事故案例

的直接原因。

3、丁某上车站位不当缺乏自我防范意识，是导致事故发生的间接原因。 二、次要原因：

1、分厂、班组现场安全检查监督不到位，有缺陷的钢丝绳没有及时检查出来进行报废处理。

2、公司两级安全管理不够细致，安全教育不够。

3、一同作业人员郑某相互监督和提醒不到，安全互保失效。 预防措施：

1、在全厂范围内开展查隐患反违章活动，对现有起重设备设施和工器具进行一次彻底的检查，对不符合标准和存在缺陷的进行彻底整改。

2、加强危险源的动态辨识严格细致的制订切实可靠的预防控制措施。 3、加强职工安全教育，确保特殊工种持证上岗率达到100%。

4、强化班组日检和分厂周检工作，确保各类安全隐患及时的得到有效控制和整改。

处理意见：

1.一同作业人员郑某安全确认不够，使用有缺陷的钢丝绳，并超负荷使用钢丝绳，扣罚锻工郑某1200元；

2.天车工冯某安全确认不够，在未确定丁某使用的钢丝绳与实际吊物重量不符的情况下未能严格执行天车工“十不吊”，扣罚天车工冯某1200元；

3.铆锻分厂厂长、书记在本起事故中负安全管理责任各扣罚4000元，并分别行政降职6个月；

4.铆锻分厂安全员、锻造区域现场生产安全负责人及事故班班长在本起事故中负有对职工安全教育不到位和现场安全检查不细的责任，各扣罚1500元；

5.铆锻分厂锻工二班所有成员在本起事故中负有相互监督和提醒不到责任，各扣罚300元；

6.生产部安全区域安全管理人员郭某负现场安全检查不到位责任扣罚2000元。

四、指挥清理球团 除尘管道砸人

事故经过：

2007年3月7日16：20分左右，莱钢公司调度部王某，在烧结厂1号竖炉链板南侧指挥清理该车间链板下的球团时二次除尘管道突然断裂下坠（落差6米多），王某来不及躲闪，除尘管道砸在王某的右小腿上，致右锁骨骨折，右腿骨折、截肢。 原因分析：

1、管道内部积灰多、管道局部磨损严重是造成事故的主要原因。

2、竖炉一车间对管道磨损情况和积灰情况检查确认不够，采取措施不力。在制度上不完善，没有制定除尘管道的检查、维修规定，是造成事故的重要原因。

3、维修一车间对除尘管道的点检、维护重视不够，维护不及时，是造成事故的另一原因。

4、设备动力部对除尘管道点检维护没有制度要求，对管道积料处理安排不及时，是事故的原因之一。

五、热风炉爆炸 路过被烫伤亡

事故经过：

2007年5月8日7点左右，某炼铁厂1号高炉热风炉操作工黄某、聂某两人到1号热风炉检查烘炉情况，在途经4号热风炉处时，听到有异常的响声，并发现有尘土飞扬，仔细巡查后，查明是4号热风炉炉顶钢结构支撑处焊缝破裂。1号高炉主任

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刘某安排操作工彭某，要求4号热风炉立即进行撤炉操作。同时，黄某、聂某又去喊钳工石某去查看，以便安排处理。在操作过程中，4号热风炉发生了炸裂事故。由于红的耐火材料和热浪的灼烫、倒塌物的打击，致使路过此地走向重力除尘器和热风炉联接处的黄某被击落至重力除尘器水泥支柱下，全身被烫伤，石某被击倒，并被严重烫伤。黄某因抢救无效死亡，石某受重伤，聂某受轻伤。 原因分析：

一、直接原因：

1号高炉4号热风炉炉顶钢结构及燃烧阀焊缝处发红、开裂、局部跑风、强度下降，换炉时因气体流速、压力变化较快，致使发生炉内爆炸，炉皮脆性断裂。

二、间接原因：

1、设计院在设计该热风炉时存在不足。

2、施工单位在施工时部分焊缝未按图施工，施工质量未达到设计要求。 3、公司设备管理不严格。 4、安全管理存在漏洞。 预防措施：

1、严格新、改、扩工程的施工组织和管理，严把施工质量关，严格验收制度，确保设备本质安全。对热风炉这类关键设备，应当按照承压设备进行重点监管。

2、立即对全公司关键设备进行一次全面的安全技术检查，组织专业技术人员、技术工人对全公司高炉设备等关键设备进一次全面的技术检查，对查出的隐患要及时整改，各级要亲自管理，督促检查落实。

3、加强设备管理。对需要进行大修的设备原则上采取降级使用或加固改造使用等措施，确保安全可靠，对可能酿成重大事故，非解决不了的设备，必须果断作出决策，尽早安排大修。设备检修的安排必须在进行详细检查和科学鉴定的基础上，以恢复设备的性能、彻底消除隐患为前提。

4、不断加强对职工的安全培训，提高职工的安全意识和自我保护意识。

六、补炉操作不当喷渣 炉工避让不及被烫伤亡

事故经过：

2007年5月22日中班，某转炉炼钢厂2号连铸机在17：44正常停浇，准备组织下一浇次，炼钢2段当班值班长唐某向当班生产调度堪某申请利用2号连铸机组织浇次40分钟的时间对1号转炉进行补炉。17：38分1号炉出完当班第三炉钢后，1号转炉炉长周某协助唐某准备补炉料，17：50分，唐某指挥天车将1吨补炉料倒入炉内，炉长周某将转炉前后摇动5分钟左右，用氧管对炉内吹氧加速烧结。18：30分1号转炉开始加废料兑铁水吹氧冶炼，18：50分组织出钢，周某在炉后摇炉房操作摇炉，吴某在炉后挡火门南侧用铁锨铲渣土压渣，18：52分炉内发喷，产生大量的火焰和液态钢渣从挡火门间隙涌出将吴某烧伤，转炉炼钢厂及时将伤者送往医院抢救和治疗，经诊断：吴某颜面、颈部、躯干、四肢等烧伤面积为80%，5月24日因并发症导致呼吸功能衰竭，抢救无效死亡。 事故原因分析：

1、《转炉炼钢厂30吨氧气顶吹出转炉工艺技术操作规程》中的规定：“严格贯彻高温、快补、准确、严实的原则进行补炉，烧结时间≥45分钟，确保补炉质量”。1号转炉从17：50分加入补炉料，到18：30兑铁开始冶炼，补炉料烧结时间只有35分钟，补炉料烧结时间未达到工艺技术操作规程的要求，并且补炉料在炉内未平铺，存在堆积现象，导致补炉料未烧结烧透，在出钢时补炉料翻起，翻起后补炉的含碳充填料与终点高氧化性的钢液发生剧烈反应，引起炉内发喷。补炉违反了工艺技术操作规程，是造成事故的主要原因。

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2、出钢时，炉长周某摇炉，看到吴某在炉口压渣作业没有提醒其避让，同时吴某自身没有意识到转炉发喷的危险性，站位不当。周某及吴某违反了《炼钢工段补、护炉及更换出钢口芯管路规定》中的安全注意事项：“倒炉停稳1分钟后，炉内无异常情况方可测温取样，严禁有人在炉口前面停留，出钢时炉口正面不准站人”；《炉长安全作业标准》第七条：“倒炉时待炉体稳定，钢水平稳后方可指挥下步操作特别是补炉后的第一炉钢倒炉时要提醒他人避让”的规定，是造成这次事故的次要原因。

3、转炉炉后挡火门与挡板，平台之间间隙过大，不能有效阻止火焰及钢渣向外喷出，存在事故隐患，这是造成事故的不安全因素。

4、转炉钢厂及炼钢工段虽然制定了有关补炉的管路规定和作业标准，进行了危险有害因素分析，制订了控制对策，但没有有效的组织职工学习，对违章行为检查考核不严。转炉炼钢厂在4月上旬召开班组长安全座谈会时，会上提出换出钢口，补炉的时间短，保证不了质量的问题，厂将此项问题作为事故隐患整改项目予以通报，并要求有关责任单位制定整改措施，但在整改期间没有采取防范措施，整改又不及时，以至于仍然由于补炉质量问题导致事故的发生。

转炉炼钢厂及炼钢工段对于职工执行工艺技术的安全规程，教育和考核不力，对于事故隐患及安全问题的整改防范不到位，检查不细，考核不严，这是造成事故管理上的原因

七、大包窜钢事故突发 应急撤退不当坠落

事故经过：

2007年5月23日0时，天津天铁冶金有限公司炼钢厂乙班大包工刘某上夜班，凌晨5时35分，按正常作业程序在大包操作平台操作钢水包就位，进行浇注作业。当浇注至5时46分，钢水自大包底部上下滑板间隙中窜出，，形成滑板窜钢事故。按规定，在这种事故状态下，应将大包旋转180°至事故坑，卸掉余钢。由于滑板窜钢，大包在旋转过程中，边运行边漏钢，当大包旋转约30°-60°的区间时，钢水会从地面反溅到大包操作平台上。大包工刘某的作业职责是：“启动钢包旋转开关”后退至现场“安全小房”内，以躲避少量飞溅到大包操作平台上的钢花，约在30秒后，“关闭钢包旋转开关”。但当时刘某启动钢包旋转开关后进入安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房顶，边观察钢包旋转情况边向后退，斜向后退7.73米至房顶边沿，失去重心，自主控室房顶坠落。先是坠落在距地面5.8米处的煤气管道和电缆桥架上，然后坠落到地面上，坠落高度9.9米。造成职工刘某头部急性内开放性重型颅脑损伤和左股骨干闭合性骨折、锁骨骨折的重伤事故。 原因分析：

1、大包工刘某在这次处理大包窜钢的生产事故中，没有遵守《车间安全管理规定》，“安全考核细则”第九条：“在遇到大包窜钢、钢水飞溅或其他突发事故时，要求大包工撤离到安全小房，以防钢水烫伤、高空坠落”的规定，而是离开安全小房退到主控室房顶，是这起事故的主要原因。

2、因检修作业的需要，安全小房与主控室房顶连通，由于受生产工艺的制约，不能在主控室房顶安装安全防护栏杆，但在连通处缺少明显的警示，为安全生产留有缺陷，是这起事故的直接原因。

3、职工在作业过程中，互联互保没起到应有的作用，职工违章行为没能得到及时制止，是这起事故的间接原因。

4、这起事故反映了炼钢厂，对职工的安全教育和自我防护意识教育不到位，是这起事故的间接原因。 事故防范措施：

1、组织全公司主要负责人和安全部领导，召开事故现场会，要求各单位，认真

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吸取事故教训，举一反三，深化危险源辨识、控制和消除活动，杜绝类似事故发生。

2、结合炼钢厂环境及生产工艺的现状，责令炼钢厂在安全小房与主控室房顶连通处，设立警示标志，并采取严密的措施杜绝此类事故的发生。

3、要求炼铁厂，进一步完善“事故应急预案”和演练，并在全厂开展一次全员“安全教育考试”，强化《互联互保制度》的有效落实，提高职工的应急处理和安全防范能力。

4、在全公司召开一次安全大讨论，各车间要对本区域内的设备、设施展开一次全面、细致的安全大检查，结合“安全生产月”活动，组织开展安全技术教育和规章制度教育，全面提高职工的安全素质和安全意识，提高规章制度的落实率和执行力。

八、上下作业未联系 炉渣掉下砸伤人

事故经过：

2007年7月9日马钢第二钢轧总厂炼钢分厂丙班是夜班，3号炉第14号炉准备下枪吹炼时，发现16.7米氮封处氧枪被渣子卡住下不到位，炉长谢某安排摇炉工左某带着撬棍和另一人上去处理，同时将炉口摇向出钢的位置。很快积渣被撬掉，渣子从氮封口落到炉体后又落入炉坑，砸到正在炉坑装推渣器准备推渣的清渣工陈某左侧腰部，造成脾脏破裂摘除。 事故原因分析：

1、丙班3号炉炉长谢某在处理氮封口结渣前，未按规定通知清渣工，在上面处理结渣时不得进入炉坑作业，是事故的直接原因和主要原因，违反了炉前工安全操作规程。

2、清渣工陈某进入炉坑作业前也未通知炉前，是这起事故发生的重要原因 3、职工个人安全意识不够，安全教育不严是事故的间接原因 防范措施：

1、在全厂通报本起事故，利用班组安全活动，组织职工认真讨论，举一反三，吸取深刻教训。

2、重申上下作业时，双方必须互相联系方可作业的管理制度，确认安全后方可作业。

3、加强职工安全教育，组织职工重新学习岗位安全操作规程，在全厂开展“学规程、反违章”活动。

九、安全认识虽有限 规程完善要及时

事故经过：

2007年7月13日，宝钢分公司炼铁厂高炉分厂2号高炉生产中，炉墙黏结物脱落导致3号风口和周边7个风口受损。4时38分紧急休风，即高炉停止向炉内鼓风和泄压，采用通冷水降低风口温度和烧氧气清除风口前端渣铁的办法更换了33号风口外的另7个曲损风口。8时45分，33号风口经过四次拉拨和通冷却水开闭常规操作，仍未将其拉出。9时，采用烧氧气清除风口前端渣铁的办法，继而通水冷却，并通知33号风口处人员撤离，随后31、37、38风口和33号风口瞬间喷出蒸汽、封泥和部分红焦，导致7人不同程度灼伤。 事故技术分析：

考虑到高炉冶炼安全技术较为专业与复杂，为了全面、客观、公正的查清事故原因，事故调查组组织了冶金行业专家进行技术分析，得出如下结论：

1、高炉在高温高压下将矿石冶炼成为铁水，风口设备不可避免要损坏，如：曲损。通常风口设备的使用寿命只有一年左右。因此更换风口的作业是高炉生产维护

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