医院重点部门质量与安全考核标准2014

三、医院感染管理

（一）组织管理与制度建设

1、科室建立医院感染管理质控小组，科主任为第一责任人。 2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。

3、制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并执行。

4、严格执行血液透析相关规范、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。

5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。 （二）基本设施

1、结构布局符合要求，标识清楚，功能设置齐全，清洁区污染区通道分开。

2、透析区域内工作人员手卫生设备及物品配备齐全，配备足够的工作人员个人防护用品。 （三）消毒隔离

1、乙肝和丙肝患者必须进行分机隔离透析，透析器一次性使用。配备隔离患者专门的透析操作车。

2、护理人员相对固定，隔离患者与非隔离患者不能同时进行护理操作。

3、隔离患者使用的设备和物品如血压计、听诊器、治疗车、机器等应专用有标识。

4、严格三关管理，建立制度。工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，手卫生符合要求。

5、每日进行有效的空气、物表消毒，每次透析结束后应更换床单，对透析单元内所有物品表面及地面进行擦拭消毒。

6、透析机消毒：透析机外部每次透析结束后应进行擦拭消毒，机器内部每日透析结束后应对机器内部管路进行消毒。急诊和传染病病人应专机透析，透析机每病人使用后进行机内消毒。

7、严格执行无菌技术操作规程，透析用品使用及消毒符合要求，复用机使用后每班次进行消毒处理有记录，一次性用品按要求进行使用和管理。

8、可重复使用的透析器做到专人专用，告知并签署知情同意书。透析前后按规范进行严格消毒处理，严格掌握有效的使用次数。有完整的复用监测记录。 （四）感染控制及监测

1、每月对空气、物表、医务人员的手、透析液进行监测，要求达标并做好记录。

2、定期对透析用水的内毒素、化学污染物等进行监测，有记录。 3、发生医院感染时根据相关规定进行处置，及时报告院感科及主管部门。

4、医务人员感染监测及防范：定期（至少每年一次）进行乙肝、丙肝等血源性疾病监测体检。建立医务人员健康档案，遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表，做好职业防护工作。

5、各类监测单、反馈单存放有序，无缺失。 （五）手卫生管理

1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。 2、手卫生符合要求，达到手卫生规范标准。 （六）血源性感染病人管理

1、建立血源性感染病人管理制度，按要求每半年和每年进行监测相应指标，并做好记录。

2、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝、丙肝等患者作明确标识。

3、传染病报告：按规定及时上报新发的传染病人信息。 （七）医疗废物及污水的处理

医疗废物、污水按《医疗机构医疗废物管理条例》进行处理。收集、储存、转运符合规范，并有记录。所有医疗废水应排入医院污水处理系统。

导 管（介入） 室

一、医疗质量与管理

（一）科室质量与安全管理

1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。 2、管理小组有工作计划。

3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。

4、建立与监测质量与安全指标，记录完整，定期评价。主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发，（2）血管造影严重并发症≤0．5%，（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0．5%。 5、质量管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。

（二）质量管理制度建立与执行 1、质量管理制度和岗位职责建立健全。

2、有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。

3、对相关人员有培训与教育计划，并落实，考核合格率≥90%。 4、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。 5、各岗位人员熟练掌握本岗位技术操作规范。

6、介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。

7、在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知并签署同意书。

8、对术后患者进行随访，诊治效果随访率≥90%。

9、科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。

10、对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。介入诊疗病例适应证符合率100%。

（三）紧急处理预案建立与执行