医院重点部门质量与安全考核标准2014

（四）仪器设备及药品配置

1、仪器设备配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2、有设备使用管理相关制度。 3、有设备的操作规范。

4、有专人负责，有保养、维护、维修记录。

5、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

二、护理质量与安全管理

（一）组织管理

1、护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象。 2、依法执业，护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员，弹性排班；分工实现扁平化，责任到人，落实床旁护理。

3、工作计划重点及专业特点突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结。

4、每季度召开优质护理阶段小/总结会，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档。

4、质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯机制，持续质量改进。

5、有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。 6、护士长工作手册及病室管理记录本填写及时、完整、规范。

7、按要求开展业务学习、护理查房、操作培训、理论考核等，三基三严工作手册填写及时、完整、规范。

8、病室有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬。 9、制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新。 （二）环境及物资设备管理

1、门禁管理有效，病室整洁安静，井然有序，进出人员严格管理和控制。

2、病室基础设施完好，医疗辅助用房陈设规范，标识清楚。 3、物资分类专人管理，规范存放、有定期清点记录。

4、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。

5、护理人员认真落实常用仪器设备使用制度，知晓操作规程、使用意外的应急预案和处理措施，贵重仪器有使用登记。 6、公示栏、看板书写规范，及时更新，无过期信息。 （三）专科业务管理

1、护士在班在岗（床旁监护患者），随时处于紧急接诊/良好的工作状态。

2、护士熟练掌握专科操作、急救技术、各项急救程序及常用急救药品的作用、用量及用法，并熟练配合医师进行抢救。

3、护士知晓患者转入、转出标准及转出流程，并认真交接，确认身份。

4、病情观察及时、准确、全面，发现问题及时通知医师，配合处理，

认真落实护理核心制度，基础护理、专科护理到位，合格率达标，护士熟知患者“八知道”。

5、护士掌握并落实导管脱落、压疮风险评估工具，预防及处理措施，氧疗、气道护理及呼吸机使用护理到位，无不良事件发生。 6、患者安全防范措施落实到位，患者外出检查有医护人员护送，根据病情需要备急救用物，无护理不良事件发生。 （四）安全管理

1、护理人员知晓护理质量与安全管理制度及风险防范措施、临床护理技术操作常见并发症的预防处理规范、紧急意外情况的应急预案与处理流程及护理不良事件报告制度与流程等，并落实到位。 2、无不良事件缓报、瞒报、漏报，有护理不良事件持续改进分析，改进措施落实有效。

3.护理人员知晓医嘱执行、患者身份识别、腕带使用管理、转科交接等制度及流程，并落实到位。

4、严格执行临床危急值报告制度与流程，接获非书面危急值报告应记录规范、完整、准确，及时报告医师。

5、严格履行告知义务，患者接受护理有创操作（如PICC）履行书面同意手续，保护性约束，做好记录，主动与患者/家属沟通。 6、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录；毒麻药

品专柜存放，双锁、专人管理，班班交接，有使用及销毁记录，销毁双人签字。

7、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床、压疮的相关制度与措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，患者入院评估率达到100%，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实，有质量监控数据收集和分析。

三、医院感染管理

（一）组织管理与制度建设

1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履责。

2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。

3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并有效执行。

4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。

5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。

6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次，遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表。做好职业防护工作。 （二）基本设施

1、布局符合要求标识清楚，按规范设置重症监护室、隔离监护病房、