2015年度江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修申请表（骨干教师）

附件2

2015年度江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修申请表

（骨干教师）

一、基本情况 姓 名 所在学校 身份证号码 参加工作时间 性别 民族 出生年月 婚姻状况 现工作部门 是否博、硕士导师 政治面貌 身体健康状况 进校时间 党政职务 现任专业技术职务 及任职时间 最终学位、取得时间及授予国家 或地区、学校和专业 是否申请高职高专院校小组研 修 境外研修单位名称（中英文） 研修学科名称 研修起止时间 是否200强（列出排名） 是否排名世界前列 （列出排名） 导师姓名及职称 是否属电子信息、新能源、 新材料、生物技术和新医药、 环境保护、软件和服务外包、 物联网领域 手机号码 邮编 家庭电话 现从事专业 （注明领域） 单位电话 详细通讯地址 电子邮件 外语水平情况 （注明学科、实验室等名称及级别，是否省优势学科、省部级及以上重点学科、重点实如省重点学科XX负责人） 验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创 新平台、重点科研基地负责人或学术骨干

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起止年月 境外学习经历 二、近三年教学工作情况 序号 授课名称 在何国（何地区） 授课起 止日期 授课 对象 是否国家、省公费资助 授课学 生 数 总学 时数 教学考 核结果 课程 性质 注：①“近三年”指2012年1月1日以来，下同。②“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；③“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。

三、近三年承担的主要教学、科研项目情况（不超过10项） 序号

项目名称 经费 本人起止时间 项目来源 （万元） 职责 鉴定单位 注：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序。

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四、近三年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部） 序论文、专著名称 号 年份 出版社名称 （期） 学术期刊或 卷 页 名次 作（著）者 五、近三年授权发明专利及转让情况

序号 专利名称 授权专利号 年份 授权国家或地区 本人名次 经济效益（万元）元）

六、近三年教学、科研获奖情况 序号 获奖项目名称 奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 本人排名

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七、境外研修计划、预期成果和回校工作计划 一、研修目的（说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系） 二、具体研修计划（要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排）

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