内科主治医师讲义

基础知识

第一单元 常见症状与体征

知识点一：发热

腋温 正常体温 口温 肛温 体温波动 正常人 女性 36～37℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃ 上午体温较低，下午略高，24小时内波动＜1℃ 月经周期中、排卵后体温较高 一、概述

【发热的主要机制】

外致热原 病原体 各种细菌外毒素、内毒素 体内产免疫细单核细胞、吞噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素物 胞 （IFN）等 下丘脑 体温调定点升高→寒战、高热 后果 肝脏 最终 增强机体吞噬细胞的活性及肝脏的解毒功能 ＞42℃→酶的活力丧失→昏迷，直至死亡 【常见病因】

分类 病因 举例 感染性 所有病原体感染（最常见） 机械性损害 非感染性 术后，烧伤 内脏梗死 溶血反应 无菌性坏死物质吸收（吸收热） 血栓形成 内出血 抗原-抗体反应 内分泌代谢病 风湿热、血清病、药物热、结缔组织病、血型不合输血 甲亢、嗜铬细胞瘤 脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变 中暑、放射线 中枢神经系统疾病 非感染性 物理因素 自主神经功能紊乱 【热型】

体温曲线 常见疾病 稽留持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤热 超过1℃。 寒的发热极期。 弛张体温在39℃以上，败血症、风湿热、重症肺结核、化但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，热 最低时一般仍高于正常水平 脓性炎症 败风驰化脓肺结—[败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核]

大寒稽疾盂间歇—[大叶肺炎，斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热] [疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热]

体温曲线 常见疾病 疟疾、急性肾盂肾炎 间歇高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日热 至数日，反复发作 1

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回归骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续回归热、霍奇金病、热 若干日后即有规律地交替一次 周期热

波状热 不规则热 体温曲线 常见疾病 布氏杆菌病 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎 逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次 无一定规律 布菌波状皆高热—[布鲁菌病，波状热][以上热型都是指高热] 只身使节不规则—[支气管肺炎，渗出性胸膜炎，风湿热， 结核病，不规则热] 稽留热常见于下列哪个疾病 A.风湿热 B. 疟疾 C.伤寒 D.布鲁菌病 E.渗出性胸膜炎 『正确答案』C

体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上的是 A.波状热 B. 稽留热 C.不规则热 D.弛张热 E.间歇热 『正确答案』D 【相关的症状和体征】

1.伴有寒战病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。

2.伴出血现象见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。 3.伴明显头痛见于颅内感染、颅内出血等。

4.伴有胸痛常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。 5.伴有腹痛见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。 6.伴尿痛、尿频、尿急见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。

7.伴有明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。 8.伴有皮疹见于：

（1）发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时间常常相对固定。

（2）非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。

9.伴有黄疸常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。

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知识点二：咳嗽与咳痰

一、概念 略 二、常见病因 呼吸系统感染； 非感染性呼吸系统疾病；

其它（肺水肿（心力衰竭、肾衰竭）、结缔组织病、胃食管反流病等；药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）） 1.咳嗽发生的时间

慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支扩等常发生于早晨起床 肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生 2.咳嗽的诱因

接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘 3.咳嗽的性质

4.干咳：急性或慢性咽喉炎、喉癌、支原体肺炎、肺癌，二狭等 5.咳痰及痰的性状

铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎、

砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌感染、 臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染 持续性脓痰见于支气管扩张和慢性肺脓肿 粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭 6.一天之中咳嗽发生的时间

肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生 （二）相关症状和体征 1.咳嗽伴发热提示肺部感染等

2.咳嗽伴哮鸣音双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎；某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。

3.咳嗽伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质纤维化或支气管肺癌。

补：咳嗽的音色

声音嘶哑 声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经 鸡鸣样咳嗽 金属音咳嗽 百日咳 纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌 犬吠样 金属样咳嗽见于 A.严重肺气肿 B.百日咳 C.声带麻痹 D.纵隔肿瘤压迫气管 E.肿瘤压迫喉返神经 『正确答案』D

喉头炎症水肿或气管异物 A.急性或慢性咽喉炎 B.支气管扩张症 C.慢性支气管炎 D.肺脓肿 E.肺炎 『正确答案』A

砖红色胶冻样痰主要见于 A.肺脓肿

干咳或刺激性咳嗽常见于下列哪种疾病

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『正确答案』B

B.肺炎克雷伯杆菌肺炎 C.支气管哮喘 D.肺炎球菌肺炎 E.大叶性肺炎

知识点三：咯血

一、概述

咯血的病理生理简述如下 1.由于各种有害物质刺激 2.炎症、结核及肿瘤等侵蚀 3.左心房压力急剧升高 4.由于凝血功能障碍 量

<100ml/24h以内为小量咯血， 100～500ml/24h为中等量咯血，

>500ml/24h（或一次咯血超过300ml）为大咯血 二、常见病因

（一）呼吸系统疾病：结核最常见 （二）心血管系统疾病：二狭最特殊 （三）凝血和出血功能障碍性疾病 （四）传染病和寄生虫病

钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。 三、临床表现（再总结+补充） （一）咯血伴发热

1.肺炎——多见痰中带血或铁锈色痰 2.肺脓肿——大量有臭味的脓血痰+叩诊浊音 3.肺结核——低热、疲乏、盗汗

4.肺真菌病——老人、小儿、体弱及长期应用激素 5.肺寄生虫病

阿米巴——痰呈棕褐色+阿米巴滋养体 肺吸虫——铁锈色痰+嗜酸性粒细胞↑ 肺棘球蚴病——包虫形成的囊肿

6.肺梗死——突然发热、胸痛、咳嗽.咯血 7.系统性红斑狼疮——伴关节痛+皮疹+蛋白尿等 （二）咯血伴胸痛 肺炎、肺栓塞 （三）咯血伴痰多

支气管扩张——反复咯血及咳出大量的脓臭痰 （四）咯血伴皮下出血

多半是全身血液病表现的一个出血症状。

小结 青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄 40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌

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