β肾上腺素能受体阻滞剂的临床应用（最全面）

此不建议用于血管痉挛性心绞痛的治疗。

ACC/AHA 2007年修订的2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南中[11]指出所有心肌梗死、ACS、左室功能障碍伴或不伴心力衰竭症状的患者，均应开始并持续应用β阻滞剂，除非具有禁忌证(I／A)，更加确定了β阻滞剂在冠心病中的治疗地位。

ESC2006年慢性稳定性心绞痛治疗指南中将口服β阻滞剂治疗心肌梗死后患者或伴有心力衰竭的心绞痛患者推荐为I级治疗[12]。并指出首选β1选择性阻滞剂，循证医学证据显示治疗心绞痛的β1选择性阻滞剂包括比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔。为了达到24h的治疗效果主张应用长半衰期的药物如比索洛尔或维持血浆浓度较长时间的剂型如美托洛尔缓释剂。治疗心绞痛的有效靶剂量比索洛尔为10 mg q.d., 美托洛尔缓释剂 200 mg q.d.., 阿替洛尔100 mg/day q.d.,或50 mg b.i.d.。β受体阻滞的程度可以用运动试验来评估。β阻滞剂是一种有效的抗心绞痛药物，可以增加运动耐量、减少心绞痛的发作次数及硝酸酯类药物的用量。

中华医学会心血管病学分会2007年制定的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中[13]指出，只要无禁忌证，β阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始药物。β阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前用于治疗心绞痛的β阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用β1阻滞剂，如比索洛尔，美托洛尔及阿替洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛治疗中也有效。用药后要求静息心率将至55~60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将至50次/min。

三．β阻滞剂在慢性稳定性心绞痛中的应用 1.适应症

所有慢性稳定性心绞痛患者均应使用β阻滞剂，除非有禁忌证。各种β阻滞剂阻滞剂均可用于治疗高血压和心绞痛。各种β阻滞剂的抗心绞痛效果似乎相同。但具有内在拟交感活性的β阻滞剂心脏保护作用较差。推荐倾向于使用β1阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。对于慢性劳力型心绞痛，这些药物能够降低运动中心率-血压乘积，延迟或避免运动中心绞痛的发作。 2.用法

β阻滞剂是临床上治疗慢性稳定性心绞痛的一线药物。口服的β阻滞剂广泛应用于长期控制心绞痛的发作，预防性用药可减少心绞痛发作的频率和严重程度。β阻滞剂的作用缓慢，故不适合用来终止心绞痛的急性发作；在这种情况下，硝酸甘油是应用最多的药物。

β阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐增加剂量，以能缓解症状，一般将心率降至55-60 bpm，严重的心绞痛可降至50 bpm，只要不出现心动过缓导致的症状或心脏传导阻滞。β阻滞剂能够限制稳定性劳力性心绞痛患者运动中心率的增加，使之不超过诱发心绞痛心率的75%。常用β阻滞剂剂量见表3-1-1。

表3-1-1 各种β阻滞剂临床应用特点

药品名称 普奈洛尔 美托洛尔 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 比索洛尔 阿罗洛尔

10~20mg 25~l00mg 50~200mg 25~50mg 5~10mg 5~10mg

每日2-3次 口服 每日2次 口服 每日1次 口服 每日2次 口服 每日1次 口服 每日2次 口服

非选择性 选择性 选择性 选择性 选择性 选择性

常用剂量

服药方法

选择性

北京大学人民医院心内科 刘文玲

参考文献

1. Yusuf S,Wittes J,Friedman Let al..Overview of results of randomized clinical trials in

heart disease..Treatments following myocardial infarction.JAMA 1988;260:20882093. 2. Freemantle N, Urdahl H, Eastaugh J, Hobbs FD. What is the place of beta-blockade in

patients who have experienced a myocardial infarction with preserved left ventricular function? Evidence and (mis)interpretation. Prog Cardiovasc Dis. 2002,44(4):243-50. 3. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I,The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects

of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and the total ischaemic burden in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J. 1996 Jan;17(1):96-103.

4. de Vries RJ, van den Heuvel AF, Lok DJ, Nifedipine gastrointestinal therapeutic system

versus atenolol in stable angina pectoris. The Netherlands Working Group on Cardiovascular Research (WCN). Int J Cardiol. 1996 Dec 6;57(2):143-50. 5. Pepine CJ,Cohn PF,Deedwania PC,et al.Effects of treatment on outcome in mildly

symptomatic patients with ischemia during daily life.The Atenolol Silent ischemia Study(ASIST). Circulation 1994;90:762768.

6. von Arnim T. Medical treatment to reduce total ischemic burden: total ischemic burden

bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investigators. J Am Coll Cardiol. 1995 Jan;25(1):231-8.

7. Ven LL,Vermeulen A,Tans JG,et al. Which drug to choose for stable angina pectoris:a

comparative study between bisoprolol and nitrates. Int J Cardiol 1995;47:217-23. 8. Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF).

Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Lancet 1999;353:2001–2007. 9. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet

1999;353:9–13.

10. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina.

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina)

11. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al.Guidelines on the management of stable angina pectoris:

executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341-81.

12. Fraker TD Jr, Fihn SD; 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee; et al. 2007 chronic

angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):2264-74.

13. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华

心血管病杂志. 2007, 35(3):195-206

第二节β肾上腺素能受体阻滞剂在急性冠状动脉综合征中的应用

一、β阻滞剂在ST抬高急性冠状动脉综合征中的应用

（一）急性ST抬高心肌梗死（STEMI）患者应用β阻滞剂的循证证据

临床研究已表明[1]，无β阻滞剂应用禁忌证的STEMI患者早期应用β阻滞剂可获得明显的临床益处。约28项临床研究的荟萃分析显示（2），与安慰剂相比，急性心肌梗死患者早期应用β阻滞剂，短期

死亡率从4.3%降低到3.7%，同样长期死亡率也明显降低。中国急性心肌梗死患者应用β阻滞剂的COMMIT/CCS-2研究（3）(氯吡格雷及美托洛尔用于心肌梗死试验/第二次中国心脏研究)结果显示：美托洛尔组与安慰剂组相比，再梗死发生率显著降低，心室颤动显著减少，但总死亡率无显著差异，主要原因是心源性休克发生增加。提示STEMI发病24小时内，伴有血压升高并且无心源性休克风险的患者应用静脉β阻断剂有益；伴心力衰竭和心源性休克者，静脉β阻断剂存在的潜在风险。但在有些情况，对ST段抬高心肌梗死患者立即静脉应用β阻滞剂(IIa类)是有益的。如ST段抬高性心梗患者表现为高血压，且患者在以往定义的危险因素的基础上未表现为心源性休克风险增加，则在入院当日及次日静脉应用β阻滞剂是合理的。存在窦性心动过速或房颤的患者，在静脉应用β阻滞剂(或其他负性肌力药物，如二氢吡啶类钙通道阻滞剂)前应评估左心室功能。24小时内口服β阻断剂的推荐级别从ⅠA改为ⅠB，而伴有下列指征的STEMI患者不推荐应用静脉β阻断剂：1）心力衰竭体征；2）低排状态；3）心源性休克危险；4）其他相对禁忌证（PR间期延长大于0.24秒，二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘，或气道高反应性疾病）。需要注意的是对于射血分数降低、心功能不全、休克后的高危患者，其病情一旦稳定，强烈推荐(I级, 证据水平: A)长期口服β阻滞剂进行二级预防，并逐渐增加剂量。

COMMIT-CCS 2试验的结果提出早期静脉应用β阻滞剂的安全问题, 尤其是高危人群。基于β阻滞剂治疗证据的积累可追溯至25年以前，当时的治疗环境与现代的实践存在不同。此外, 目前尚无包含仅口服

β阻滞剂的研究。然而，一致意见并非要改变当前早期口服β阻滞剂的推荐级别，而是对并发症低险患

者的应用进行限定。此外，由于缺乏专门评价单独口服治疗的研究，证据水平由A降至B。然而, 早期(24 小时内) 口服β阻滞剂治疗对于无并发症高危因素患者仍然是I级推荐使用。COMMIT试验中对β阻滞剂治疗具有潜在风险的这一发现强调了在患者住院期间连续监测治疗并发症的症状及体征的重要性。同时，COMMIT/CCS-2研究结果对临床应用β阻滞剂具有一定的指导意义：血液动力学不稳定的患者，Killip分级Ⅲ级患者，心功能不全、低血压的患者，无论是早期和晚期都不应接受β阻滞剂的治疗。急性心肌梗死患者早期应用β阻滞剂也应采取个体化治疗的原则，应根据患者的个体化特征，有选择地应用。2004年欧洲β阻滞剂专家

（二）国际、国内指南对急性心肌梗死患者应用β阻滞剂的推荐 1、2004欧洲心脏病协会β阻滞剂专家共识(4)

2004年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology,ESC）发表了针对β阻滞剂一类药物的专家共识，共识强调β阻滞剂可减少急性心肌梗死患者心源性猝死和总死亡率，适用于所有患者心源性猝死的预防（I类适应症，A级证据）。充分表明这类药物对心血管疾病一级和二级预防的重要意义。该共识推荐：口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有急性心肌梗死患者（I类适应症，A级证据）。对阿片类制剂无效的缺血性胸痛、复发性胸痛以及需同时控制高血压、心动过速或心律失常的患者应考虑静脉用药（表3-2-1）。

表3-2-1 β阻滞剂在AMI中的应用

背景/适应症 静脉用药

为缓解缺血疼痛

为控制高血压、窦性心动过速 心性猝死的一级预防 持续性VT 室上性心动过速 限制梗死面积

适应症级别

I I I I I IIa

证据等级

B B B C C A

无禁忌症的所有患者 口服用药

无禁忌症的所有患者

2、2007 ACC/AHA STEMI指南

IIb I

B A

美国心脏病学会/美国心脏学会 (ACC/AHA)于2007年底联合颁布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊疗指南更新版, 新版指南结合本领域几年来新的临床研究结果,对2004年版的指南做了更新（5）。 指南更新的内容除继续强调STEMI早期应用β阻滞剂的重要性之外，主要补充了β阻滞剂使用禁忌证的具体定义。指出应在STEMI发生后的第一个24小时内开始口服β阻滞剂（I类推荐，证据水平B），对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用β阻滞剂的静脉制剂（IIa类推荐，证据水平B），除非患者存在以下任何一种情况，①心力衰竭的征象，②低心排状态的证据，③心源性休克的风险增加；④应用β阻滞剂的其他相对禁忌证（PR间期> 0.24秒，II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。与2004 STEMI 指南推荐相比，2007 STEMI 指南更新推荐见表3-2-2 表3-2-2 2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐

2004 STEMI 指南 推荐

2007 STEMI 指南更新 推荐 I 类

口服β阻滞剂治疗对于无禁忌症的患者应及时应用, 不考虑是否

1. 口服β阻滞剂治疗应在患者发病的头24小时内开始，但除外以下情况: 1) 心力衰竭表现, 2) 低输出量状态的依据, 3) 心源性休

修改的推荐(改变的 证据水平（LOE）及正文)

注释

合并使用纤溶治疗或PCI (证据水克风险增加, 或 4) 其他β阻滞剂相对禁忌症 (PR 间期大于

平: A) 0.24s, 二度或三度传导阻滞,活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病).

(证据水平: B)

存在早期禁忌症的患者在ST段抬高心梗发生后24小时之内需要重新接受评估明确是否适合β阻滞剂作为二级预防治疗。(证据水平: 2.存在早期禁忌症的患者在ST段抬高心梗发生后24小时之内需要重2007更新时新接受评估明确是否适合β阻滞剂作为二级预防治疗。(证据水平: 2004年推荐目

C) 前仍然适用

C)

伴有中度或重度左心室功能不全患者需接受β阻滞剂作为二级预防治疗，采用剂量渐增方式给药。

3.伴有中度或重度左心室功能不全患者需接受β阻滞剂作为二级预防治疗，采用剂量渐增方式给药。（证据水平: B)

2007更新时2004年推荐目前仍然适用

（证据水平: B)

IIa 类

对于无禁忌症的STEMI患者，尤其1. 对于STEMI 患者，伴有高血压但不伴以下任一情况者，可以静脉推荐修正(变化表现为心动过速或高血压者，可以给予β阻滞剂: 1) 心功能不全表现, 2)心输出量减低证据, 3) 心早期静脉给予β阻滞剂。 (证据源性休克风险增加, 或 4) 其他β阻滞剂相关禁忌症(PR 间期> 0.24 s,二度或三度房室传导阻滞， 哮喘发作, 或其他反应性呼吸道

的正文)

水平: B)