原因不明发热的诊断与鉴别诊断

超声检查是所有影像学检查中受主观影响最大的检查方法之一，其漏诊率或误诊率也相对较高，临床医生应结合病人实际情况，重视自己的临床判断，对可疑结果大胆复查，切忌过分依赖辅助检查的结果，甚至心存侥幸、置之不理。

以下列举在发热病人诊治过程中的一些注意事项。

㈠起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如，在非感染性疾病中，恶性组织细胞病（恶组）、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险，进展较快。

㈡热 型 许多疾病常具有其常见的热型：

稽留热：体温持续在40℃左右，1日温差<1℃。常见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；

弛张热：亦常为高热，1日温差1～2℃以上。常见于风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；

间歇热：1日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等；

消耗热：热度波动幅度更大，在4～5℃间，自高热降至正常以下。常见于败血症；

马鞍热：见于登革热；

回归热：体温骤然升至39℃以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天。常见于回归热、何杰金病等；

Pel-Ebstein热：指与何杰金病相关的周期性发热，其热型与回归热类似，约见于5%～10%的何杰金病病人[10]；

据统计，热型对疾病诊断虽有一定的提示作用，但由于个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物或糖皮质激素的应用等原因，大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关。即以伤寒为例，目前能够见到的所谓“体温阶梯状上升、高热稽留、缓慢下降”者已少之又少，多数表现为弛张热或不规则热，尤其是早期应用抗生素者，对热型影响更大。因此，在实际工作中应该了解：

1.动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助，体温和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 由于感染性疾病所致发热是长期发热病人中最为常见的病因，许多疑难的发热病人在病程中常常先后接受过多种抗感染药物治疗，此时详细了解用药时间与体温曲线变化之间的相关性可能为诊断提供重要线索。以下列举了临床上疑诊化脓性细菌感染而给予抗菌素治疗后常见的三种体温变化情况，分析其临床意义：

情况一（图139-1）：治疗后体温逐渐下降至正常；考虑：①该病人化脓

性细菌感染的诊断可能成立，所用抗菌药物选择恰当；②该病人病情也可能为自限性（如病毒性感染），自行退热；

情况二（图139-2）：治疗后体温渐呈下降趋势，但未降至正常，仍表现为持续低热；考虑：①用药剂量不足或出现耐药菌株感染；②可能出现二重感染，尤其是较长期应用广谱抗菌药物时，易造成菌群失调，临床以白色念珠菌感染较常见，应及时检查口腔黏膜拭子、痰、尿和粪便等涂片找真菌芽孢及菌丝；

情况三（图139-3）：抗感染治疗1周左右病人体温无明显下降甚至反呈增高趋势；考虑：①细菌感染的诊断是否正确；②抗菌药物选择是否适当，感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热，尤其是用药期间出现皮疹（药物疹）者，可能性更大。

2.勿滥用退热药物 发热是人体的一种防御性反应，其目的在于增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。退热本身属于对症治疗，它对引起发热的原发因素无治疗作用，除在婴幼儿、老年或危重病人出现过高热时为了降低机体的代谢率、防治惊厥外，一般不主张给予积极的退热药物治疗，可予酒精、温水擦浴或放置冰袋物理降温。滥用退热药物可能造成以下不良后果：①掩盖了体温变化规律，造成对病情变化的误判，延误鉴别诊断；②一些非甾类解热镇痛药还可引起大汗虚脱，甚至药物过敏出现药物热，使病情诊断复杂化。

㈢ 热度与热程

1.急性发热 自然热程在2周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是最常见病原体，非感染者仅占少数。

表139-3 急性发热常见病因

出疹性感染病 呼吸道疾病 水痘、风疹、幼儿急疹、猩红热、天花、麻疹、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、北亚蜱传立克次体病、登革热 上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎、肺炎（细菌性、病毒性、肺炎支图139-3 抗菌治疗后体温变化曲线三 图139-2 抗菌治疗后体温变化曲线二 图139-1 抗菌治疗后体温变化曲线一 原体性、螺旋体、真菌）、肺脓肿（肝源性、血源性）、胸膜炎（细菌、病毒、真菌、寄生虫、癌肿、胶原性、风湿热）、肺梗塞 心血管疾病 泌尿生殖系病 消化系统疾病 急性心包炎（化脓菌、结核、风湿、病毒、恶性肿瘤）、心肌梗塞、动脉栓塞、静脉血栓形成（肠系膜、盆腔、腘静脉等） 肾盂肾炎、肾周脓肿、急性盆腔炎、急性输卵管炎、产褥热 细菌性食物中毒（沙门菌、嗜盐菌、葡萄球菌、变形杆菌）、病毒性急性胃肠炎、菌痢、阿米巴痢疾、急性胆囊炎、化脓性胆管炎、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、病毒性肝炎、急性胰腺炎、脾脓肿、急性阑尾炎、急性腹膜炎 神经系统疾病 脑膜炎（流脑、肺脑、流感杆菌性、金黄色葡萄球菌性、大肠杆菌性、病毒性）、脑炎、（乙脑、麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳、伤寒、猩红热及多种疫苗接种后）、高热型中暑、脑血管意外（脑出血） 出血性疾病 全身性感染 局灶性感染 蠕虫病 药物热 流行性出血热、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫、急性白血病、急性血小板减少性紫癜 败血症、传染性单核细胞增多症 鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、咽后壁脓肿、淋巴结炎、淋巴管炎、蜂窝织炎、骨髓炎、深部脓肿 急性丝虫病、急性华支睾吸虫病、内脏蠕虫蚴移行症 磺胺、抗生素（尤其是新生霉素、青霉素、链霉素等）、砷剂、奎宁、安替比林、巴比妥

2.原因不明发热（FUO） 指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。其病因可概括为四大类：即感染、肿瘤性疾病、风湿性疾病以及最终诊断不明者，其中前三类疾病占80%以上。据报道，不同年龄组的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿以感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁组以结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；

14岁以上的成人组，虽然感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。

据统计，美国FUO中，最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤，最常见的实体瘤位肾细胞癌，最常见的全身性细菌感染是结核病（表139-4）

表139-4 美国FUO中最常见的疾病分类

感 染 心内膜炎 骨髓炎 导管感染 肝 炎 前列腺脓肿

肿 瘤 白血病 淋巴瘤 恶 组 胰腺癌

骨髓发育不良综合征

结缔组织病 成人Still病 颞动脉炎 风湿、类风湿

结节病 干燥综合征

其 他 药物热 人工热 家族性地中海热 甲状腺功能亢进症

肺栓塞

鼻窦炎 结核病 腹腔内脓肿 HIV感染

肉 瘤 良性心房粘液瘤

直肠癌 肝肿瘤

韦格纳肉芽肿 结节性红斑

周期性中性粒细胞减

少症 心肌梗塞 克隆病

3.长期低热（慢性微热） 指体温在37.5℃～38.4℃，持续4周以上者。其常见病因见表139-5

表139-5 长期低热者常见病因 疾 病 性 质 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、梅毒等 非感染 性疾病 甲状腺机能亢进、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等 长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。

㈣伴随症状与体征

1.寒战 以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较高。结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。此外，感染性疾病引起的寒战应与输液反应相鉴别：后者于输液后不久即开始，病程中无反复发作的病史，其颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现；停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。

2.面容 应注意发现一些疾病的特征性面容，如伤寒面容、酒醉貌（肾综合征出血热）、蝶形红斑（系统性红斑狼疮）、口围苍白（猩红热）等。

3.皮疹 许多引起发热的疾病都具有其特征性的皮肤黏膜表现，如伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾综合征出血热的搔抓状出血点等等，这些常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，在此不赘述。而一些少见的或在查体时易遗漏的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病例的诊断能起到画龙点睛的作用（表139-6）。

表139-6 某些发热性疾病的特征性皮疹

疾 病 特征性 皮 疹 皮 疹 特 点 感染性 疾病 非功能性疾病 功能性疾病