南昌市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议

施，加强对定岗医师的管理，积极配合甲方共同做好定岗医师的管理工作。

第四十六条 为切实维护参保人合法利益，搭建医、患、保三方协调沟通平台，甲方派遣定点机构驻院代表必须严格执行《驻院代表管理暂行办法》的各项规定，公平公正的开展工作；乙方必须积极主动支持、配合驻院代表对定点机构的各项稽核管理工作，并提供必要的工作条件。

第四十七条 甲方工作人员有下列行为的，乙方有权进行监督，并视情节轻重提请相关部门进行处理：

（一） 未及时将医疗保险政策、管理制度及操作规程变化等情况告知乙方；未按协议规定时限进行医疗费用结算；为医疗费用结算、拨付设置不合理条件；因甲方原因导致的医疗费用结算错误；

（二）工作人员故意刁难，态度恶劣；不按程序、不依法依规办理业务；擅自参加乙方组织的外出考察、参观活动；公务活动接受礼金和各种有价证券；利用职务之便，谋取私利，吃、拿、卡、要、报以及其他违纪行为；

（三）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失；贪污、挪用基本医疗保险基金以及其他违法行为。

第四十八条 乙方有下列行为之一的，甲方可予以约谈、警告并督促限期整改：

（一）未按规定确认患者身份的；

（二）在参保人支付个人医疗费用时，不支持参保人自愿选择个人账户支付的；

（三）不实时、真实上传参保人相关医疗信息的；

（四）医疗保险结算信息系统与甲方不匹配，影响就医的； （五）不配合甲方日常监管工作，不及时提供原始凭证或相关材料的；

（六）不及时为符合出院条件的参保人办理出院手续，或以种种理由理由要求未达到出院指征的住院参保人办理出院的； （七）乙方制定的内部管理规定与医保政策相悖的；

（八）其他违反医疗保险政策规定，情节轻微未造成严重后果的。 第四十九条 乙方有下列行为之一的，甲方在执行基本医疗保险结算时，予以采取扣除相应分值、不予支付违规费用及违规费用的三倍扣除：

（一）发生冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院所产生的医疗保险费用的；

（二）违反基本医疗保险规定，过度检查、过度治疗、过度护理；违反用药管理规定超量、超范围、超适应症用药；

（三）将三大目录外的药品、诊疗项目串换成医疗保险可支付的，及其它不属于医疗保险基金支付范围产生费用，造成医疗保险基金损失的；

（四）违反转诊转院原则，造成医疗保险基金损失的； （五）通过采取篡改、伪造医疗文书或者其他违规手段造成医疗保险基金损失的；

（六）其它违反医疗保险政策造成医保基金损失的。

第五十条 乙方有下列行为之一的，甲方视违规严重程度分别给予乙方通报批评、停止执行医保服务协议1--6个月、扣除当年服务

质量保证金、解除医保服务协议；情节特别严重，造成恶劣影响的，提请人力资源和社会保障行政部门取消医保定点资格；涉嫌违法犯罪的，提请司法机关追究其刑事责任。

（一）协议期内警告约谈两次及以上整改不到位或拒不整改的； （二）违反协议规定虚报费用或医护人员串通参保人骗取医疗保险基金的；

（三）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的；

（四）以减免门槛费、治疗费等方式诱导不需住院的参保人住院治疗，变相套取医疗保险基金的；

（五）被行政主管部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；

（六 ）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的； （七）被媒体曝光，造成恶劣社会影响的；

（八）通过采取欺诈、伪造疾病医疗文书或者其他违规手段，骗取医疗保险基金的；

（九）其它违反医保政策造成医疗保险基金重大损失，情节十分恶劣，后果特别严重的。

第七章 附 则

第五十一条 本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方可以通过协商解决；难以达成共识的，由甲乙双方各自的上级行政主管部门协调解决；协调不能解决的，可通过法律途径解决。

第五十二条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日。本协议期满前1个月内，甲乙双方可续签本协议。

第五十三条 本协议履行期间，国家有关法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止本协议；本协议履行期间，如乙方的名称、地址、服务内容和法定代表人等发生变化时应及时通知甲方，并向行政部门申报变更手续。 第五十四条 本协议如有未尽事宜，经甲乙双方协商可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第五十五条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方法定代表人（或授权代表人）签字并加盖公章之日起生效。

甲方：南昌市医疗保险事业管理处 乙方：定点医疗机构 （签 章） （签 章）

授权代表人（签名）： 授权代表人（签名）： 年 月 日 年 月 日