20、术后声音嘶哑的防治 王祥瑞

20、术后声音嘶哑的防治

上海第二医科大学附属仁济医院（200001）王祥瑞

术后声音嘶哑、饮水呛咳增加病人的痛苦，不同程度地影响了患者的生活质量，也是医疗事故投诉与麻醉相关的主要原因之一。本文复习以往文献结合本院资料对其临床表现、形成原因及防治措施进行综述。

1、临床表现

声带或声襞，是粘膜覆盖在声韧带和声带肌上而成的结构，前面起于甲状软骨板后面，向后止于杓状软骨声带突，由于无粘膜下层，粘膜极薄，与声韧带相连接紧。不论是直接损伤或神经受损均使患者发声易疲倦，声音低、急促或嘶哑，甚至发音不能，此外，还表现为咳嗽及清除喉部分泌物的能力减弱，饮水时可致呛咳，甚至引起误吸或吸入性肺炎，但呼吸正常；当双侧声带麻痹时，如声带处于正中位，声音可能正常，如果声带偏离正常，可能出现呼吸急促或声音嘶哑，此时，如患者取正中体位，无呛咳及咳嗽困难出现，如取侧位则出现明显的咳嗽困难及呛咳。

2、病因

（1）气管插管

气管插管对喉部损伤主要包括喉部水肿、环杓关节运动受损。100例行气管插管的患者(其中包括10例行急诊气管插管及90例择期手术行常规气管插管的患者，插管时间均少于8h)于插管后6个月接受喉部CT检查，结果发现，86%(86／100)的患者CT出现异常，其中包括斑点状改变、瘢痕形成或小的囊肿形成。其中59例出现不同程度的症状，27例无任何症状。另一项对3977例患者的调查结果显示，声嘶的发生率为37.1%，多数患者于术后3天恢复，4.2%的患者持续超过10天，0.7%的患者超过一个月。对 胸部手术患者的研究发现，开胸过程中，由于头颈过度后仰，导致气管导管由隆突上3cm向上移位11±6mm(1-27mm)。结果32%(22／68)的患者出现声嘶，持续时间为4+／-3(1-14天)，仅1例持续60天。提示喉部水肿，声音嘶哑除与插管时间长短外，导管上移后气管套囊压迫位于气管食管凹处的喉返神经或其前分支也可致声音嘶哑。另外气管导管套囊的cuff压过高是导致术后咽喉痛、声嘶的另一因素，研究发现cuff压小于15mmHg时，术后24h内的咽喉痛及声嘶的发生率显著小于cuff压15～25mmHg。

借助大体解剖显微镜，组织学方法，扫描电镜观察了48个环杓关节的关节囊；30个尸体上的喉被用于模拟可发生于插管期间的损伤。插管入喉至杓状软骨尖进入导管管腔内或拔管时导管的套囊仅部分排气。从每一个喉内切开环杓关节，用组织学方法分析试验引起的形态学改变。可看到环杓关节内附着一条宽关节囊。出人意料的宽大且密布血管的滑膜皱褶伸入关节腔内。模拟插管与拔管后组织学方法显示出滑膜皱褶减少及关节表面压迹，但外面的关节囊无损伤或破裂。结论为，关节囊的松弛和大滑膜皱褶是环杓关节插管时损伤的自身因素，可导致关节积血最终环杓关节功能障碍。

（2）插入鼻胃管所致的损伤

插入鼻胃管过程中由于消毒不严或用力粗暴可引起喉部损伤，当鼻胃管长期位于中间位时，由于支配杓状软骨后面及中间的肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨过分充盈、环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍等。

（3）其他

中心静脉置管所致的血栓形成，纤维化或血肿形成也可导致喉部组织受损引起声音异常：颈部手术(如甲状腺切除)可直接损伤喉返神经：胸部手术过程中，正中位开胸或牵拉胸骨将锁骨下动脉推向对侧，术中患者头、颈位置偏向一侧导致食管过度受到牵拉，推拉或牵

拉心脏；低温等均可导致喉返神经损伤，另外，由于左侧喉返神经在胸腔行程距离较长，故左侧喉返神经较右侧喉返神经更易受损。

3、防治措施 （1）预防

Saeki等对比研究了气管插管、喉罩及口咽通气道对术后当天喉部的影响，结果表明在拔管后10例气管插管、3例置入喉罩、5例插入口咽通气道的患者出现咽喉痛；15例行气管插管、2例插入喉罩及4例使用口咽通气道者出现声嘶；3例气管插管，1例置入喉罩、2例插入口咽通气道者出现语言障碍，提示喉罩是减轻术后喉部并发症的最佳通气方法。Grady等进一步研究了喉罩大小对喉部合并症的影响，258例在全麻下保留自主呼吸的患者随机分为两组，一组用大号喉罩(男：5号，女：4号)另一组用小号喉罩(男：4号，女：3号)，结果发现男性选用4号喉罩其咽痛及声音嘶哑的发生率比选用5号喉罩降低4倍。Klemola等研究了插管时合并应用利多卡因喷雾和／或润滑剂对术后喉部合并症的影响，结果发现不用利多卡因组术后咽喉痛及声嘶的发生率最低(62％)，而联合应用利多卡因喷雾及润滑剂的患者其咽喉痛及声嘶的发病率最高(95%：P

（2）治疗

一般认为单纯气管插管所致的声带受损或声带麻痹多于2个月以内声音质量恢复正常，超过2个月者应考虑为手术的原因所致，并需接受相应的治疗。对声带息肉形成的病人可行息肉切除；单侧声带麻痹常采用硅或Teflon等材料声带注射，也可行甲状腺或喉部成形使声带恢复到正中位；双侧声带麻痹时，可行杓状软骨切除，神经移植术等，杓状关节脱位可行手法复位辅助声音治疗。