新型农村合作医疗的筹资机制

新型农村合作医疗的筹资机制

【摘要】 资金筹集是我国新型合作医疗制度建设的首要和根本问题。新型农村合作医疗资金筹集必须建立多元化的筹资机制，确定科学合理的筹集水平。为此要制定各项保障措施，确保资金及时足额到位。 【正文】

资金是社会医疗保险制度正常运转的首要环节和基本物质保证。我国农村社会医疗保险制度至今尚未建立起来，其中主要原因是尚未建立起科学合理的资金筹集机制而导致的资金匮乏。在目前农村经济发展水平和农村居民收入水平条件下，建立科学高效的多元化筹资机制，筹集到充足的资金，是新型农村合作医疗制度得以建立和不断完善的根本问题和首要环节。 一. 多元化筹资机制构想

长期以来，合作医疗资金筹集遵循“个人缴纳为主，集体出资为辅，国家政策扶持”的基本原则，因此大部分农村地区农民个人负担比例都在80%以上，集体出资约占10%，而政府仅承担了不足5%的责任。在当前农民收入普遍偏低而医疗费用不断上涨的情况下，政府承担责任不足直接影响了新型合作医疗制度的建设进程。为确保新型合作医疗制度顺利发展，必须建立一种新型的筹资机制，它应是以农民个人缴纳与政府资金支持为主，集体出资为辅，社会资金为补充的多元化科学高效的筹资机制。这种新型的筹资机制框架与传统机制相比，在继续坚持农民个人承担主要出资责任的同时，强化了政府责任，因此能够确保我国新型农村合作医疗制度建设所需资金。

1.多元化筹资渠道及出资比例

现实国情决定新型合作医疗筹资机制必须实现资金筹集渠道的多元化，即农民个人、集体、各级政府都必须承担相应的出资责任，同时也要积极争取社会资金援助。根据我国目前农民人均收入水平、集体经济实力以及国家财力等现状，各渠道承担的较为合理的筹资比例应该是：农民个人占40%-50%，政府占25%-40%，集体量力解决不足部分。

社会医疗保险是农民的一种自我健康保障投资。每个公民在享有其健康权的同时，必须承担一定的缴费义务，这是社会保险权利义务对等原则的基本要求。个人承担部分缴费义务也有利于加强其自我保险和节约意识，避免医疗资源浪费。那么目前农民个人出资应达到什么水平呢？我们认为出资比例占合作医疗基金总量的40%-50％较为适宜。目前，我国城镇职工社会医疗保险缴费比例一般为职工规定工资的8％，其中2%由职工个人负担，6％由职工所在单位负担（不足部分由政府承担），即职工个人缴纳比例占整个基金比例25%。然而在实际运行中，这样的出资比例结构常常导致职工因出资比例较低而过度使用医疗资源、基金收不抵支等问题。因此，个人承担筹资比例应适当提高，就目前的收入水平看，适当提高0。5至1。5个百分点（即出资比例达2。5%-3。5%）是可以承受的，而且还可以减轻政府的责任，以将政府的财政支持方向逐步转向农村，加大对农村医疗保险的支持力度。为逐步实现筹资的城乡统一化，农村居民在医疗保险费个人承担比例上应该与城镇职工大体持平。农民个人缴纳部分完全由个人保管（以账户方式）且主要用于个人的日常医疗开支，所以这一筹资比例也可以为农民接受。此外，必须保证个人出资比例不应该突破50％的心理防线。鉴于上述分析，个人出资比例占全部基金比例的40%-50%较为适宜，对于收入较低的地区可以执行下限比例，即40％左右（各地具体比例可以略有差别），对于收入水平较高的地区可以执行上限比例。为避免“一人投保，全家吃药”的“免费搭车”现象，并简化基金核算工作，应以农户家庭为单位参加保险。对于因贫困而导致出资能力不足的家庭，可降低缴费比例，但不能免除，同时在医疗费用开支上，除正常的报销补偿外还可心给予一定的医疗救助。农民个人的全部出资均记入家庭账户，由各农户分别保管，家庭成员共同使用，主要用于成员的日常小额医疗开支，如门诊费用、小额药费等。

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政府在合作医疗筹资中必须承担主要责任是由其自身职责决定的。在市场经济体制运行中，政府应主要承担提供国防、教育、卫生等公共物品的职责，合作医疗制度作为惠及7亿多农民的农村公共物品，政府出资责无旁贷。从世界绝大多数国家来看，政府拨款形成保障基金的主要来源己成为社会保障的一个基本特征。因此，新型农村合作医疗制度发展不能离开政府资助。政府的财政支持不仅是对合作医疗的经济支持，也有利于提高全社会的福利总水平。要提高全社会的福利水平，在分配方面必须消除国民收入的不均等现象，而我国卫生资源分配一直以来存在严重的城镇偏向。根据边际效用递减原理，在农村对基本医疗服务需求潜力巨大的情况下，政府对农村医疗卫生投资获得的社会福利增量大于城镇，因此，政府医疗卫生事业的财政投入要向农村倾斜，才能更大幅度地提高全社会的福利总水平。而就我国目前的财政收入状况而言，政府也有能力承担。从1991年到2000年我国财政收入由3 149亿元增加到13 395亿元，其中中央财政从938亿元增加到6 989亿元，增长了7倍多①，如果增加1%的合作医疗保险支出，人均可受益约15元，这不仅对农民的健康发挥一定的直接保障作用，也能激活潜力巨大的农村医疗保险市场和消费品市场，促进农民增收和农村经济发展。

从出资比例上看，根据目前我国政府财政、农村集体经济实力现状，政府应承担主要责任，即承担整个基金：25%-40%的出资责任。这一出资责任的保证，一方面来自我国各级政府一直以来对农村医疗卫生事业的投入，另一方面可来自由于城镇职工个人出资比例的提高而节约的政府财政部分。从目前我国遵循政府的财政支持要体现帮贫扶弱功能的原则，对经济实力不同的地区政府可以确定不同的补贴力度。在具体措施上，东部地区地方政府可主要承担政策支持及必要的资金兜底责任；政府的支持重点应是经济实力较差的中西部地区（市区除外），资金主要由乡（镇）、县、省三级政府共同解决，并明确划定各级政府的出资比例，例如出资比例可定为1∶2∶1，对于特困地区中央政府也要承担一定比例的出资责任[1]。政府财政补贴的70％记入社会统筹账户，30%记入农民家庭账户。当然，政府资助不应是平均分配，必须因各地区人均收入状况的不同而有所差别。具体可以采取分段式补助法，即根据收入标准将农户划分几等级，低收入档次可提高补贴比例，高收入档次应降低补贴比例。

作为农村居民个人依靠的另一组织——村集体而言，由于我国地区经济发展很不平衡，各地村集体经济实力差距较大，因此，对于各类村集体的出资应有差别地要求。按照《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（以下称《意见》）的规定，“有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持”，因此，根据目前的经济实力状况，村集体组织应主要承担辅助性的出资责任，以发挥对个人和政府出资的补充作用。具体而言，对于东部地区，村集体实力普遍较强，出资比例可定于较高的水平上；而广大中西部地区，由于村集体的经济实力普遍较差，在对村集体经济实力进行普查的基础上，可确定有差别出资比例。集体出资的50％记入农民家庭账户，50%进入大病社会统筹账户。

积极动员社会力量进行援助是基金筹集的有益而必要的补充，应积极鼓励社会实业团体、各界人士无偿捐款资助。发行福利彩票募集社会资金也是一条重要途径，要加强宣传，并适当提高中奖率和中奖额度吸引社会公众积极购买。 2. 科学合理的筹资水平

确立筹资水平就是在确定筹资渠道及其比例的基础上设定各筹资渠道出资数量。科学合理的筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。从资金需求看，筹资水平的高低主要取决于两个基本因素：一是农民的年人均医药费用支出水平；二是适度的补偿水平，因此有下式：

年人均筹资额=年人均医药费用支出×适度合理的补偿水平…………（公式1） 据国家统计局农调队调查，2003年农村居民医疗费用支出人均113元，从补偿水平上看，如果控制补偿水平在40%-75%（若40%以下，会因补偿比例太低而降低合作医疗吸引力，而补偿比例超过75%，又易造成医疗服务的过度利用），则年人均筹资额下限=113元×40%=45元，上限=113元×75%=85

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元。而从资金供给能力上分析，科学合理的筹资水平必须考虑农民的经济承受能力，即年人均纯收入水平。因此农民个人的实际出资额应为：

农民年人均实际承担的筹资额=年人均筹资额×农民个人负担的筹资比例……..…（公式2）

按上述公式计算，农民年人均实际承担的筹资下限=45元×40%=18元，筹资上限=85元×50%=42元，因此，比较理想的筹资水平是18-42元，按

2003年人均纯收入为2622元（国家统计局农调队调查统计数据）计算，应占年人均纯收入水平的0。7%-1。6%，这一比例与目前我国城镇居民缴纳的社会医疗保险基金水平略低。据有关调查资料分析，目前农民的烟酒支出占农民人均纯收入的5%-10%[2]，而合作医疗基金支出仅为0。1%，这说明通过宣传健康教育理念，l%左右的筹资水平农民能够接受和负担得起。对于特别贫困的地区和家庭可以适当降低缴费水平，按照《意见》的规定，实行最低线（每人10元）缴费。

按上述公式也可类似地计算政府的筹资额约为11-34元/人。《意见》也明确规定，“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元”，“经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入”，“从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付，对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金”，这无疑对合作医疗制度的恢复会起到巨大的推动作用。山东即墨市的新型合作医疗制度就是成功一例，该市合作医疗制度规定，参保农民每年缴纳10元，青岛市、即墨市和镇三级财政对参保农民每人每年补贴10元、5元、5元。这一做法不但鼓励了农民积极参加合作医疗（目前合作医疗村庄覆盖率已达100％，群众参保率也达91。94%），也保证了农民医疗费用的补偿。类似地计算集体的出资额约为5-25元/人。

以上各方的出资水平是以上一年人均纯收入及上一年人均医疗费用支出为基础计算的，以后各年度的筹资水平可以根据调整因子予以适当调整，其中

调整因子=上一年医疗费用支出占人均纯收入支出的百分比X （1+上一年人均纯收入增长速度）×（l+上一年人均医疗费用支出增长速度）×（1+上一年通货膨胀率）…………………………..…………………………………………....（公式3） 以后的各年度筹资额为：年度各方筹资水平＝上一年度各方承担的实际筹资额×（1+调整因子）………………………………………….…………………...…（公式4） 二. 资金筹集的保障措施 1. 加强宣传，提高认识

首先，要做好宣传发动工作，使农民认识到参加合作医疗获得基本医疗保障是每个人的权利，缴纳保费享受医疗保障权利时必须尽到的义务。由于目前我国各地农村经济发展水平和农民的思想认识水平差别很大，还不具备强制参加的条件，因此，要通过宣传发动使农民认识到自己的权利和义务，积极主动参保缴费。其次，要进行健康理念宣传，引导农民进行必要的健康投资，逐步培养农民科学的健康消费观念，并鼓励其积极进行健康投资，提高合作医疗参保率和出资水平。第三，各级政府也要从确保人人享有健康权利、维护社会安定、促进城乡共同发展、加快全面建设小康步伐的高度上认识对合作医疗资助的重大经济和社会意义，并采取切实可行的措施确保资金到位，同时建立各方出资的约束机制，确保合作医疗出资各方履行其出资责任和义务，尤其要强化各级政府出资责任意识，兑现出资责任。 2. 采取得力措施，加快经济发展步伐

经济发展水平是合作医疗筹资的物质基础，因而必须采取有力措施大力发展农业与农村经济。首先，加大农业生产结构调整力度，挖掘农业内部增收潜力，大力发展高附加值的经济和园艺作物，积极发展农产品加工业，拉长产业链条，实现农业产业化经营；其次，加快农村二三产业的发展，逐步实现农村工业化和城镇化；再次，继续增加财政对农业和农村发展的投入，加大对农业和农村基础设施的投入力度，为农村经济发展提供条件；第四，继续深化农村各项改革，包括农村税费改革、金融体制改革、粮食流通体制改革、农业技术创新和扩散机制改革等，为农村

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经济发展提供保障。

3. 政府应调整相关政策，千方百计筹措更多资金

首先，各级政府要改革长期以来忽略农村的不合理的投入方向，财政支出结构要适度向农村社会保障转移，逐步增加对合作医疗资金支持比例，并按各年度调整因子调增每年的资金投入比例。其次，政府要逐步调整其财政支出结构，把对合作医疗的筹资支出作为政府经常性开支的一部分列入预算，并确保每年新增医疗卫生开支主要用于农村医疗保障事业。政府出资来源主要是国家各项税收、扶贫资金、中央和省级政府的专项转移支付、在国有企业改制中依法划出部分资产或部分变现资金、对容易造成健康损害的烟、酒等生产行为开征健康保护税等[3]。待时机成熟可在农村开征社会保障税，并按养老保险、医疗保险、社会救助等保障子项目分设各项基金，形成农村医疗保障事业稳定的资金来源。 4. 强化筹资监督管理，加快作医疗资金的保值增值

要建立合作医疗经办机构、农民代表、政府财政、社会保障、审计等部门组成监督机构，主要负责核实本地区农民筹资基数（农民人均纯收入）水平，并对筹资各方的出资责任履行情况进行核查。合作医疗基金是农民的活命钱，因此，基金运营首先要保证安全性和流动性，在此基础上实现基金的增值。为确保基金安全，按现行规定医疗保险基金的结余部分仅可用于购买政府债券或储蓄，随着我国资金市场的不断发展和完善，合作医疗基金也可以逐步进入证券市场，为此可借鉴国外基金管理的经验，将基金按不同比例投入股票、政府债券、企业债券等[4]。 5. 采取灵活的筹资方式

传统的交费方法主要是农村基层干部和有关人员逐户上门收取，这种方法费时费力，工作成本很高，而且容易引起农民的抵触情绪，因此应采取科学合理灵活的筹资方式。针对农业生产的季节性特点，以及我国农村商品率不高的现实，合作医疗基金的筹集可以采取灵活多样的方式。在筹资时间上，可以与农业税及附加同时缴纳，每年分夏、秋或夏、秋、冬三次缴纳，有条件的农户也可一次缴纳，遇到农业灾害欠收年份可暂缓缴纳[5]。为防止给农民造成加重负担的错觉，要向农民宣传解释清楚资金用途与去向。出资形式也应多样化，可以是钱，也可以是粮棉以及自己种植的中草药等实物折价出资，由合作医疗管理部门在地方税收等有关部门协助下收取，集体应纳资金由村委会负责缴纳，资金的主要来源可以是村办企业收入、土地承包费、林木渔业承包费、农业税附加返还等。村办或乡镇企业职工，此部分出资责任应由所在企业和村集体组织按双方协商比例共同承担。 6. 加快立法步伐，确保合作医疗健康发展

国家要通过制定《合作医疗保险条例》、《社会保险法》、《基金管理法》等法规为农村合作医疗制度的健康发展创造良好的法制环境。在筹资方面就是要通过立法确保合作医疗筹资各方的出资责任和义务，尤其要强化各级政府的出资责任和意识，并约束其兑现出资责任。

【参考文献】

[1] 马长琼.健全新型农村合作医疗筹资机制法制的思考[J]; 中国农村卫生事业管理， 2003，（7）：17.

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[2] 张里程，汪宏等.合作医疗筹资水平研究[J].中国农村卫生事业管理，1998，（4）：42.

[3] 王永其. 城镇职工基本医疗保险基金的初步运行与思考[J], 卫生软科学，2001，（4）：12.

[4] 许正中.社会医疗保险：制度选择与管理模式[M]. 北京：社会科学文献出版社，2002.149.

[5] 穆念河.农村健康保障制度筹资机制构想[J]. 中国农村卫生事业管理， 2003，（7）：25.

[6] 刘星 ,财务管理, 北京大学出版社, 2009年11月.

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