2011NCCN肾癌指南解读

索拉非尼与IFN-α直接对比一线治疗mRCC仅有Ⅱ期试验结果，两组的PFS分别为5.7个月和5.6个月，副反应也类似，但生活质量上索拉非尼组要好于IFN组；而且绝大多数IFN治疗后进展的患者交叉接受了索拉非尼治疗，可能导致了IFN-α组的PFS延长，从而提示索拉非尼在一线治疗mRCC中的潜在临床益处。因此NCCN专家组也将索拉非尼作为一线治疗推荐，但推荐级别仅为2A类。

综上所述，目前NCCN指南推荐的转移性或不可切除ccRCC的一线治疗包括：舒尼替尼、或帕唑帕尼、或贝伐珠单抗+IFN（以上均为1类推荐）；以及高剂量IL-2和索拉非尼（以上均针对选择性患者），均为2A类推荐；替西罗莫司（对于高危患者为1类推荐；对于其它患者为2B类推荐）；最佳支持治疗（BSC）；此外NCCN鼓励患者积极参与临床试验。

五、转移性或不可切除的透明细胞为主型肾细胞癌的后续治疗

TARGET研究将索拉非尼或者安慰剂作为一线治疗（绝大多数是细胞因子治疗）失败后的后续治疗选择。结果两组的PFS分别为5.9（索拉非尼）和2.8个月（安慰剂）。上文提到Sternberg等进行的帕唑帕尼对比安慰剂的Ⅲ期研究中还包括了202例细胞因子失败的mRCC患者；这部分二线治疗患者中，帕唑帕尼组与安慰剂组的PFS分别为7.4和4.2个月。另外Motzer等针对舒尼替尼二线治疗细胞因子失败后的mRCC患者也都获得了PFS的获益。从而指南将上述TKI类药物均作为细胞因子失败后的后续治疗1类推荐。

那么一线TKI失败后如何进行进行二线选择？指南也给出了循证医学的证据。RECORD-1研究确立了mTOR抑制剂依维莫司作为TKI一线治疗mRCC失败后的后续治疗地位。该项Ⅲ期研究对比了依维莫司与安慰剂治疗舒尼替尼或索拉非尼失败的410例mRCC患者的疗效。两组的PFS分别为4.9（依维莫司）和1.9个月（安慰剂），疗效差异显著，因此依维莫司成为一线TKI失败后的后续治疗1类推荐。

一种TKI失败后更换另一种TKI进行治疗仍能使患者获益，比如索拉非尼和舒尼替尼序贯治疗mRCC，并未出现完全的交叉耐药现象，但相关研究大多数为回顾性研究，循证级别不如Ⅲ期试验，因此NCCN将索拉非尼和舒尼替尼作为其他TKI失败的后续治疗2A类推荐，而帕唑帕尼治疗其他TKI失败后患者的数据还没有，因此仅作为3类推荐。

其他药物包括替西罗莫司、贝伐珠单抗、IFN或IL-2也都可以作为后续治疗的选择，但证据级别更低。

综上所述，目前NCCN指南对于转移性或不可切除ccRCC的后续治疗推荐包括：依维莫司（TKI失败后的1类推荐）；索拉非尼或舒尼替尼（细胞因子失败后的1类推荐；TKI失败后的2A类推荐）、帕唑帕尼（细胞因子失败后的1类推荐；TKI失败后的3类推荐）、替西罗莫司或贝伐珠单抗（细胞因子失败后的2A类推荐；TKI失败后的2B类推荐）；以及IFN或IL-2（均为2B类推荐）；最佳支持治疗；同样鼓励患者积极参加临床试验。

六、转移性或不可切除的非透明细胞为主型肾细胞癌的治疗

上文提到的ARCC研究中，亚组分析显示替西罗莫司不仅对于透明细胞癌疗效显著，对于非透明细胞癌也同样有效，尤其是高危的非透明细胞癌患者。因此替西罗莫司被NCCN指南作为高危非透明细胞癌患者的1类治疗推荐，非高危患者的2A类治疗推荐。

此外基于现有的数据，非透明细胞癌患者还能够从舒尼替尼或索拉非尼治疗中获益，因此这两种药物均为非透明细胞为主型肾细胞癌的2A类治疗推荐，而帕唑帕尼在非透明细胞癌患者的研究还没有相关数据，仅成为指南的3类推荐。

另一个被作为3类推荐的选择是表皮生长因子受体（EGFR）的TKI类药物厄洛替尼，Gordon等研究显示厄洛替尼治疗乳头状肾细胞癌获得了11%的ORR和

64%的疾病控制率（DCR），并且OS达到27个月。厄洛替尼作为3类推荐是新版指南的又一个更新。

吉西他滨联合多柔比星化疗治疗伴有肉瘤样分化的肾细胞癌获得了一定的疗效，也被NCCN指南作为了3类治疗推荐。

from：24小时医学频道