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典型事故案例汇编
盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年)
【事故经过】
1995年11月29日,#2机满负荷运行,二抽至辅助蒸汽联箱电动门原在关闭状态开不出。该电动门位置在5米层平台下约1米处,但电动头接近平台,检修极不方便。即日21时左右,汽机分场检修工程XX等人奉命来到现场,准备将该门开出,履行工作许可手续后即开始工作。经检查,该门阀杆套筒损坏,门不能直接开出,遂将电动头撤除,在阀杆上套上一套筒,阀杆末端拧上一颗螺母,利用套筒抵在盘根压盖上,拧螺母将阀门开出。程紧握扳手,弯着腰费力的拧着螺母,当阀门开出一点后,突然阀杆有效行程全部弹出(阀内有2.6Ma左右的压力,阀杆弹出是受压所致),将程右手连扳手一起挤压在5米平台顶板上,造成其右手手掌第二掌骨开放性骨折。后经治疗,于12月6日康复。
【事故原因】
1.工作场地狭窄、局限,带压作业,是造成事故的直接原因。
2.工作人员缺乏经验,工作中未采取有效防范措施,安全意识不强,是发生事
故的次要原因。
3.布置安全措施不周全,考虑欠妥,也未说明高温高压的危险,也是此事故的次要原因。
【防范措施】
1.加强安全知识和业务技术的教育培训,提高生产技能及安全意识。
2.多研究生产对象,掌握其结构特点及性能,工作前作好各种事故预想。 3.严格执行安全规程,布置安全措施应完善,正确,认真考虑隔绝范围并向工作人员说明哪些有高温高压的危险。
盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年)
【事故经过】
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典型事故案例汇编
1997年12月22日19时35分左右,汽机运行人员余XX(零米值班)在恢复#3机#1给泵为热备用的工作中,松动其出口电动门时,集控室除氧给水值班员雷XX在没有与零米值班员取得联系的情况下,习惯性地触动盘上出口电动门按钮,导致出口电动门手轮高速旋转,打伤操作人员余XX的左手腕部,医院鉴定为开放性骨折。
【事故原因】
1.除氧给水值班员雷XX操作前不进行联系,也不核实电动门的状态,凭印象,习惯性的盲目操作,是造成该事故的直接原因。
2.当班班长下操作命令时,明确指出出口门电动前必须就地用手松动,而接令人擅作主张即用电动操作,当班司机不过问也未实行操作监护。
3.检修人员修完给泵后,向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容,而值班员既不进行认真记录,也未向当班司机、班长汇报。
【暴露的问题】
1.值班人员责任心差,思想麻痹大意,操作程序混乱,工作联系制度形同虚设,习惯性违章严重。
2.缺陷管理混乱,司机、班长均无给泵缺陷记录,检修后也未补填缺陷单或在缺陷记录本上进行登记。
3.检修人员工作一相情愿,不办理工作票即在重要辅机上工作,也未按规程规定:无票抢修,也应按工作许可程序进行工作许可。
【防范措施】
1.进一步强化职工安全生产思想意识,强化责任心教育。
2.加强反违章的监督检查,即时纠正违章行为,严格执行操作联系、监护制度,严格操作下令、复诵命令制度。
3.抢修工作,也应按缺陷管理制度进行填单、登记;工作前认真履行工作许可手续,完善安全措施。
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典型事故案例汇编
外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤 (2003年)
【事故经过】
2003年8月31日早班燃料运行发现#1卸船机机内皮带东侧边丝磨断约6米,9月1日早上,燃料部策划决定更换此#1卸船机机内皮带,工作安排由宝轻劳务公司派员进行,并实行“检修工作票”双签发。
宝轻公司由签发人蒋纪明安排沈迪良作为工作负责人,工作班人员为张××、王××、陆明云等5人承担此工作。电厂燃料部派出冯朝晖作为工作联系人协调。宝轻公司工作负责人沈迪良按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后,工作班成员全部在《预控措施卡》上签字。8:50’检修工作获运行许可。
整个上午作业内容主要是吊起固定#1卸船机机内皮带的罩壳、和拆卸机内皮带栏杆等;下午的作业内容则是割断皮带和牵引新皮带,然后进行胶接。由于当时C—1B皮带正在进行卸煤作业,沈迪良(工作负责人)与工作班人员张××、陆明云考虑到割断上层皮带,可能会对运行的C—1B皮带造成影响,遂自行决定在返程皮带靠近尾滚筒4米左右处割断机内皮带,这样既不影响C-1B的运行,又能利用下垂的皮带牵引新皮带。
13:10’左右工作班人员陆明云头朝西的钻进机内皮带正、返程之间,跪着由西向东倒退着切割旧皮带(此过程由于现场临时决定,没有重新进行危险点辨识,因此也没有采取防止高空坠落安全措施);13:25’左右当陆切割开旧皮带的三分之二时,准备从旧皮带的正、返程中间往东退出,返回平台继续切割;在退出的过程中,右脚踩在一根电缆管上着力,突然电缆管的铸铝接线盒断裂,造成陆明云从4.8米高度(电缆管与地面的高度)坠落地面。造成宝轻劳务所职工陆明云(男、39岁、初中文化程度、机械检修作业8年工龄、焊工5年工龄)右手手腕和骨盆右侧骨折,经上海市第六人民医院对其“右手大拇指上方和右手腕上部分别埋入2根钢钉,并用一根万向不锈钢连杆进行牵引,来固定右手腕;右髋关节内安装一块钛合金定位铁板,帮其恢复”。并于9月25日离院,在家疗伤。
【事故原因】
1.宝轻公司现场工作负责人沈迪良,在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人联系,未重新进行危险点辨识和采取预防措施;并擅离工作现场,对危险场所作业失去监护,是事故的主要原因。
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2.宝轻公司作业人员陆明云违反安全操作规程,高空作业未使用安全带,脚踩不宜作为支撑的电缆管,致使电缆接线盒断裂,造成高空坠落事故,是事故的直接原因。
3.电厂工作联系人冯朝辉在作业现场没有及时跟踪和监督施工进展情况,督促施工安全措施(改变检修工艺方案后的安全措施没有做,作业危险点也没有进行辨识。)的执行,工作联系人的职责没有到位。是事故的间接原因。
【防范措施】
1.禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修(技术)工艺方案; 如确因工作需要改变的,必须征得发包方的同意,办理相关手续,并重新进行危险点辩识与做好安全措施。
对外包工程没有工艺方案的,在开工前一定要事先确定工艺方案,这不仅是外包工程的要求,也是体系标准的要求。
对于从来没做过的工作,必须要事先编制工艺计划(或工作步骤),并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划(或工作步骤),必须征得发包方的同意,办理相关手续,并必须进行危险点辩识与做好安全措施后,方可开工。
2.禁止各施工作业项目工作负责人擅离工作现场,如确因工作需要离开工作现场的,要中断或停止工作,并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的,必须指定临时工作负责人并对其进行交底,并及时向发包方工作联系人报告。
3.从合同源头抓起,在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任,包括组织现场安全施工管理的贯彻落实等。对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施工方案与相关的安全措施,发包方的项目主管部门必须用文件包(任务书)的形式来布置任务,对承包单位进行必要的安全、技术交底,并经承包方签字确认。承包单位在接受项目任务后,针对该项目施工的要求,应事先要制订出相应的施工安全、技术措施,并在施工中严格执行。
4.在审核施工的工艺方案时,发包方审核人必须按照规范认真地进行审核,对方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全技术要求。
5.对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表,发包方的安全第一责任
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