2018执医贺银成版总结模板

病史采集

（一） 现病史：

①发病诱因（着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）

②症状特点（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间、加重或缓解因素） ③伴随症状

④诊疗经过（是否曾就诊，所做检查？药物：方法、用量、疗效） ⑤一般情况（吃喝拉撒睡、体重及精神）

（二） 相关病史：

①药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史

②类似发作史、婚育史、遗传性疾病家族史、女性 月经史 婴幼儿 喂养史

病例分析

（一） 诊断及诊断依据：

主诊断+副诊断 诊断依据： 写诊断结论

1、患者男性/女性，岁，+补充病史； 2、因“ ”就诊（可详细）； 3、查体： （阴+阳）；

4、检验检查结果回报： （阴+阳）。

（二） 鉴别诊断：（只写名称）

（三） 进一步检查：1、确诊用检查；2、鉴别用检查； （四） 3、分期、分型用检查；4、治疗依据用检查。 （五） 治疗原则

低钾血症 高钾血症 高血压 休克 贫血 肾功能衰竭 急性腹膜炎 副诊断 1诊断标准 血钾<3. 5mmol/L 血钾>5.5mmol/L 病史+血压>140/90mmHg 病史+血压<90/60mmHg

病史+ Hb <120(110)g/L(男/女）

Scr>186μmol/L 腹肌紧张、压痛反跳痛

1、 急性期应急治疗

2、 稳定期对因+对症治疗（精确到何种抗生素） 3、 支持治疗

4、 辅助治疗（放化疗、中医、免疫） 5、 健康教育 6、 手术治疗

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