实习医生手册-急诊医学部分

急诊医学

休克 (Shock)

一、总论

【概念】

休克是指机体由于各种严重致病因素引起的有效循环血量不足，组织器官微循环灌注急剧减少以及神经-体液因子失调而产生的广泛性细胞受损为特征的临床综合征。

休克是一个渐进性、持续性的病理生理过程。基本病理生理特征是有效循环血量不足，心排出量下降和/或外周血管阻力降低而血压下降，微循环灌注减少，组织缺血缺氧，弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）形成，神经-体液因子失调，最终发生细胞膜改变、细胞广泛性变性坏死，器官功能障碍。

休克的共同临床特征是血压下降、脉压缩小、皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少和神志淡漠等。

病因有各种严重出血、创伤、感染、缺氧、内毒素和致敏性物质等。 【分类】

1．病因分类法（传统分类法） 分为失血性休克，创伤性休克，感染性休克，心源性休克，过敏性休克，内分泌性休克和神经性休克等。

2．临床分类法 分为暖休克（高排低阻型）和冷休克（低排低阻型）。 3．血流动力学分类法 分为低血容量性休克，心源性休克，血流分布异常性（低排低阻型和高排低阻型）休克和梗阻性休克等。

根据病情进展，临床上常分为三期：缺血性缺氧期（休克代偿期），淤血性缺缺氧期（休克失代偿期）和微循环衰竭及细胞损伤期（弥散性血管内凝血期）。

【诊断要点】

休克是临床各科常见的高危病症，诊断主要依靠临床，根据病因，血压下降，组织灌注不良、组织缺氧以及器官功能改变等表现即可做出诊断。

【治疗原则】

1．一般治疗 包括体位（平卧或头和躯干稍抬高，以利于呼吸，下肢抬高15o~30o），保持呼吸道通畅和给氧，镇静止痛，保暖等。

2． 严密监护 包括血压、脉搏、呼吸、体温、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔嵌压（PAWP）的监测以及心电监护。

3．积极消除病因 如止痛、止血等。

4．扩容补液 原则是先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢，需多少补多少。 （1） 补容量：一般补充容量比预计正常值多500~1000ml。

（2）液体选择：生理盐水，平衡盐溶液，林格溶液，低或中分子右旋糖酐，清蛋白，代血浆，血浆，全血和成分血。

5．血管活性药物使用 根据病情进展可酌情选用，强调必须监测血压甚至CVP、PAWP并据之调节速度。

（1）收缩血管药：首选多巴胺，小剂量（小于5μg/kg·min.）兴奋多巴胺受体，使冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉以及脑动脉扩张，增加血流量，中等剂量（5~15μg/kg·min.）兴奋β受体（以β1受体为主），心肌收缩力增强，心率家快，心排出量增加，大剂量（大于15μg/kg·min.）兴奋α受体，内脏以及周围血管收缩，血压升高。一般用20mg加入200~500ml 5%葡萄糖溶液或生理盐水中，从5~10μg/kg·min.开始静脉滴注，根据血压迅速提高到20μg/kg·min.，如血压仍不升高则伍用或改用其他缩血管药；或重酒石酸间羟胺（阿拉明）10~20mg肌肉注射亦可10~40mg 加入5%葡萄糖溶液200ml中静脉滴注维持。

（2）血管扩张药：可选用酚妥拉明（立其丁，10~20mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水200ml中，以0.3mg/min.速度静脉滴注）治疗感染性休克；硝普钠50mg加入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml中，从20~200μg/min.开始避光静脉滴注，根据血压情况逐渐增加，配好的液体连续使用不得超过6小时，如需连续使用应另行配置；硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖溶液200ml中以10μg/min.速度静脉滴注，根据血压情况逐渐增加剂量，直至临床症状改善或血压下降10%为止。

6．纠正酸中毒 较长时间的休克可发生代谢性酸中毒，可使用5%碳酸氢钠或7.28%三羟甲基氨基甲烷进行纠正。补碱时按照预计需要量先补1/2，余下1/2根据血气分析结果和临床表现决定补充。

补充5%碳酸氢钠（补充7.28%三羟甲基氨基甲烷者下述公式再乘以0.6）： （1）补碱量（mmol/L）=[正常CO2CP－实测CO2CP（mmol/L）]×0.3×体重（kg）

或（2）补碱量（mmol/L）=[-2.3－实测BE（mmol/L）]×0.3×体重（kg） 注：5%碳酸氢钠100ml=60mmol。BE为剩余碱。

7．改善心功能 可选用西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺（一般2.5~10μg/kg·min静脉滴注.），磷酸二酯酶抑制剂如氨力农（首次0.75mg/kg静脉注射（慢！）继之以5~10μg/kg·min静脉点滴.维持，以及适当利尿（可用呋塞米）。

8．肾上腺皮质激素 用于过敏性或感染性休克（其他休克一般不用），应早期、短期、中到大剂量使用。如地塞米松10~20mg/d，氢化可的松100~200mg/d。

9．保护器官功能和防治并发症 如保护肾、肺、脑功能，防治ARDS、DIC、消化道出血等（见有关章节）。

10．反搏治疗 有条件选用主动脉内气囊反搏术，体外反搏术。

11．其他 根据休克类型选用莨菪类（654-2），纳洛酮，含镁极化液，1,6-二

磷酸果糖等。

（宋观志）

二、失血性休克 （Hemorrhagic Shock）

【概念】

失血性休克是低血容量休克的一种。是由于机体失血（或失液）而发生的有效循环血量减少，心输出量减少导致以微循环功能急剧衰竭，组织缺血缺氧，器官功能障碍为特征的临床综合征。

【诊断要点】

1．有引起失血或失液的病因 丢失血浆或大量失液如烧伤、严重肠梗阻、严重呕吐或腹泻；创伤后出血，消化道出血，大手术后出血以及凝血功能异常出血等。

2．临床上有血压下降，心率加快，皮肤苍白，四肢厥冷，血管塌陷，尿量减少以及意识改变等表现。

3．检查有血红细胞（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血细胞比容（Hcrit）降低；心电图示心动过速或其他心律失常，监测CVP、PAWP、心排出量（cardiac output，Co）等降低；血气分析有低氧血症和代谢性酸中毒等。

4．严重程度

严重程度 失血量 临床表现

轻度失血 <15% 无明显临床症状，心排出量、血压及脉压均 （1级） （<750ml） 正常

中度失血 15%~30% 焦虑不安、烦躁，血压正常，心排出量及血 （2级） （750~1500ml） 压下降，心率100~120次/分钟，尿量20~30