贫血的鉴别诊断

面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清、无干湿啰音，心律齐，心率96次/min、未闻及病理性杂音，腹软，肝、脾肋下未触及。初步实验室检查：血常规：WBC 8.33.56PLT

/L，NE 0.23，LY 0.28，MO 0.03，EO 0.46，RBC

/L，Hb90.2g/L，MCV 79.8fl，MCH 25.4pg，MCHC 316g/L，；血涂片可见成熟红细胞大小不等，中心淡然区扩

大；尿液常规检查正常。大便检查：湿片镜检未见异常，粪便隐血实验阳性。

根据材料可初步诊断如下：

（1）患儿面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头晕、乏力，RBC 3.56×，Hb90.2g/L，此均符合贫血的临床症状。

（2）血常规显示MCV 79.8fl，MCH 25.4pg，MCHC 316g/L，均低于正常值，可提示为小细胞低色素性贫血。小细胞低色素性贫血，常见于缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，地中海贫血，慢性炎症贫血。

（3）血涂片可见成熟红细胞大小不等，中心淡然区扩大，多见于小红细胞，提示Hb合成障碍，常见于IDA，珠蛋白生成障碍性贫血。

（4）血常规EO 0.46，高于正常值，常见于寄生虫病，过敏性疾病等。粪便隐血试验阳性，结合现病史：粪便隐血试验阳性，患者4个月前曾光脚到施用了未经处理的人粪的稻田

玩耍，当天患者足底、足趾间及足背局部皮肤有烧灼、瘙痒感，继而出现水肿和丘疹，经一般治疗有所好转。可推断患儿可能有肠道寄生虫感染。根据所学寄生虫检验结合患者皮炎症状，可进一步推断患儿可能感染了十二指肠钩虫，十二指肠壁被破坏，影响铁吸收。

（5）钩虫引起贫血的原因:钩虫体内有三种单细胞腺体：①头腺1对，位于虫体两侧，前端与头感器相连，开口于口囊两侧的头感器孔，后端可达虫体中横线前后。头腺主要分泌抗凝素及乙酰胆碱酯酶，抗凝素是一种耐热的非酶性多肽，具有抗凝血酶原作用，阻止宿主肠壁伤口的血液凝固，有利于钩虫的吸血，头腺的分泌活动受神经控美洲钩虫口囊制；②咽腺3个，位于咽管壁内，其主要分泌物为乙酰胆碱酯酶、蛋白酶及胶原酶。乙酰胆碱酯酶可破坏乙酰胆碱，而影响神经介质的传递作用，降低宿主肠壁的蠕动，有利于虫体的附着。经细胞酶化学定量分析，美洲钩虫乙酰胆碱酯酶含量比十二指肠钩虫高；③排泄腺1对，呈囊状，游离于原体腔的亚腹侧，长可达虫体后1/3处，腺体与排泄横管相连，分泌物主要为蛋白酶。钩虫寄生于小肠，在肠壁不断更换部位吸血，伤口不断流血，引起慢性贫血。患者常表现为上腹部不适及疼痛，食欲不振等症状。由于胃口不佳，小肠壁被破坏，消化功能不良，影响了铁的吸收，使贫血不断加重。 何谓缺铁性贫血？

缺铁性贫血（IDA）是机体铁的需要量增加和（或）铁吸收减少使机体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的小细胞低色素性贫血。本病发病率甚高，无论城市或农村几乎遍布全球。儿童、成年及老年均可发生。

一般认为，正常成人男性每天需铁量约1mg，生育期妇女2mg，妊娠期4mg。正常情况下铁的吸收与排泄保持平衡，当铁摄入不足及需铁量增加，铁的吸收不良，铁损失过多，游离铁丢失增加及原因不明的缺铁等可引起缺铁性贫血。铁摄入不足的原因有：1、膳食中铁不足；2、需要量增加，常见于生长较快的婴幼儿，青春期妇女，妇女妊娠期、哺乳期；吸收障碍常见于胃炎及胃酸缺乏，胃大部分切除，慢性腹泻等。铁丢失过多常见于：月经过多，妊娠失血，各种出血性疾病等。 缺铁性贫血的诊断要点

一、病史

常有慢性失血及胃肠道疾患或挑食等习惯，以及需铁量增加，如钩虫病、溃疡病、月经过多等。 二、临床表现与分期

IDA多数起病缓慢，常见于4个月以上婴儿、儿童及20~50 岁生育期妇女。临床上常分为三期：1、储铁减少期。2、红细胞生成缺铁期。3、缺铁性贫血期。缺铁性贫血的主要临床特征有：1、发病缓慢。2、通过病因调查，大部分病例可追

及缺铁原因。3、除一般症状外，严重而长期患者可有一些特殊表现，如眼部病变，胸部水肿，口腔炎，反甲症及吞咽困难综合征等。

三、缺铁性贫血实验室检查特点

1、血象典型血象为小细胞低色素性贫血，血红蛋白比 红细胞减少更为明显。血涂片可见成熟红细胞体积一般较小，形态大小不一，中心淡然区扩大，甚至形成环状红细胞。WBC、PLT多数正常。

2、骨髓象均为增生活跃或明显活跃，幼红细胞增生， 以中、晚幼红细胞增生为主。幼红细胞分裂相易见，体积较小，胞质少，胞质发育晚于核。

3、铁染色检查用普鲁士蓝染色观察骨髓含铁血黄素及 铁粒幼红细胞，可反映机体内铁储存情况，是诊断IDA敏感而可靠的方法。正常含铁血黄素为中等量（+~++），缺铁性贫血时为阴性。缺铁时，因铁被利用，很少找到铁粒幼红细胞。

4、血清铁 IDA时常低于9.0umol/L(50ug/dl)；血清总铁 结合力高达71.6~89.6umol/L(400~500ug/dl);转运铁饱和度显著减少（<15％）。

四、缺铁性贫血与其他贫血的鉴别诊断

1、慢性感染性贫血多为正常色素性小细胞性贫血，血清铁降低，总铁结合力正常或降低，骨髓铁增多，中性粒细胞常有中毒变化。