名老中医经验集卷三

若水蓄下焦，气化不行，水气上冲头目而见眩晕者，其特征有小便不利，小腹满，口渴喜饮者，治之用五苓散化气行水。《金匮》载五苓散主证时言“有巅疾”，“巅”指头目，故巅疾包括眩晕在内。若水饮停于中焦，上冲头目而致眩晕者，其特征有心下逆满，气上冲胸，胸闷短气，治之用苓桂术甘汤温心脾之阳而消饮。如果水饮在上，局灶性地阻碍头目，以至于“其人苦冒眩”而无他症者，则用《金匮》泽泻汤直捣其穴。五苓散中包含有泽泻汤，而刘氏在使用苓桂术甘汤时，若见苔白而厚、舌体硕大者，每于方中加入泽泻一味，亦是用泽泻汤之意。若阳虚较甚而病及命火者，其眩晕必伴跗肿，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，甚至身体振振然动摇，欲擗于地，此证则要用真武汤温阳利水。其方术、附并用，包含有《近效》术附汤之义。若脾虚不运，化生痰饮，阻碍头目，致令清阳不升而作眩晕者，则用东垣半夏白术天麻汤。 （四）虚证眩晕临床上常见有气虚眩晕、阴血虚眩晕和阳虚眩晕。阳虚眩晕多有水饮作祟，即真武汤所主之证，已如上述。单纯血虚者见面色萎黄、舌淡脉细，用四物汤加荆芥穗治之。中气虚陷而致眩晕者，用补中益气汤。气血两亏者，用八珍汤双补气血。若中气虚而兼有痰饮者，则用半夏白术天麻汤，已如前述。

五、治疗失眠的经验失眠是以病理性的、非人为因素的不能入睡或不能熟睡为主要临床表现的一种病症。就临床所见，失眠可表现为入睡困难，或觉醒过早、醒而不复入睡，或长时间处于或昏或清、欲睡未睡的状态，甚者通宵达旦、彻夜不眠，古代称“不得眠”、“不寐”、“不得卧”、“不得卧寐”等。由于睡眠不足，患者常有相应的伴随症状，如憔悴、委顿、焦虑、头痛、头目昏沉、神明不精、记忆力减退等。目前人类生活节奏紧张，社会及家庭压力较大，诸如此类，使失眠的发病率不断升高。

西药镇静催眠药虽然起效快、作用可靠，但容易引起耐受性、习惯性和成瘾，而且这类药物往往也有不少副作用甚至毒性，故中医药治疗失眠的经验有很大的现实意义。

人类正常的睡眠由心神所主，神出则寤、入则寐。心血充足，血脉通畅，阴阳平和，则睡眠正常。不过心主睡眠的生理过程不是孤立的，它与其它脏腑有密切的联系，其中尤以与肝、脾、肾、胃的关系最为重要。因为肝藏血，血舍魂，人卧则血归于肝而魂归其舍，睡眠得安；脾主运化，生化气血，为心主神明物质基础的来源。心肾同为少阴，心为君火，肾为真水，心火下达，肾第三卷５５水上潮，心肾相交，共同维持人体的阴阳和谐。而胃直接居于心下，胃气一有不和即可能影响心神，所以胃气的平和也是神静眠安的一方面的条件。

失眠的基本病机是心神出而不入、动而不静。心主藏神的物质基础不足则心神不安，出入失常，如气血阴阳不足则心神虽能入归其宅，但不能得到养护与敛藏，则不能安静，可以失眠，这就形成了虚证失眠；若邪气内扰心宫，甚至阻碍心神入归之道，则心神游弋于外而不能归藏静翕，同样可以导致失眠，这就形成了实证失眠。就临床所见，火为失眠的最常见病因，这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程，需要收敛、需要平静，是为阴气用事。而火为躁动、为开散，故体内有火最易导致失眠。实火可以导致失眠，虚火同样可以导致失眠。火证失眠的一个重要特征是心烦，是火证必见心烦，见心烦必为火证，这是规律。失眠的另一个主要原因是血虚，这是因为心主血，肝藏血，血属阴，为神与魂静居之地。所以清火与养血是治疗失眠的两大方法。实火可泻，虚火宜补，或兼清泻。但在具体使用时要分清脏腑病位，火有但在于心者，有在肝胆或在胸膈而及于心者，治之要有针对性。血虚亦有心血虚、肝血虚或心脾两虚的不同，治之各异。此外，临床病证是复杂的，虚中有实，实中有虚，纯实纯虚者仅十之一二，医生对此又不可不知。

应该注意的是，除了火热以外，痰邪也是实证失眠的主要致病因素之一，故治痰也是失眠的常用治法。又心为君火，以阳气用事，如果阳虚有寒，心脏主神的功能不能正常发挥，也可能导致失眠，此属阴证失眠，治之当温养心阳，心阳充盛则神安寐安。

刘氏在临床对失眠一症的辨治，主要按如下几种类型辨证论治：（一）心火亢盛证见失眠、心中烦、脉滑、舌红苔黄，或急躁易怒，火热上攻则头痛头晕，甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫之症，大便干燥，小便短黄。治之宜清泻心火，苦寒直折，用黄连解毒汤。兼大便不通者用栀子金花汤，即于黄连解毒方中再加大黄通腑泻热。兼有血压高者，于黄连解毒方中加入三草降压汤。三草者，龙胆草、夏枯草、益母草是也。兼见阴血不足者，转方用朱砂安神丸。方中用黄连、朱砂清泻心火，重镇安神，用当归、生地养血制火，甘草缓火之急。朱砂临睡冲服，多可获覆杯而卧之效。然朱砂含有汞毒，不可多服，更不可久服。

（二）胸膈郁热此证以失眠伴见心胸烦闷为特征，由无形邪热郁于胸膈，扰乱心神所致，《伤寒论》所谓“虚烦不得眠”是也。多见舌红、苔薄黄或黄腻，脉数。治之用栀子豉汤清宣郁热，栀子苦寒清心火而除胸膈间邪热，佐以豆豉宣而散之。辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄

为主症。栀子豉汤在临床较少单独使用，多与其它方剂联合运用，或仅于它方中加入栀子一味清热宁心，除烦安神。

（三）阴虚水热互结热扰于心，故失眠，伴见心烦，此外由于水热结于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌红苔少，脉数，治之用猪苓汤。方中用猪苓、茯苓、泽泻、滑石，利水清热，导心火于下，由小便而出；阿胶育阴养血而敛火。火清阴充，故神得安居静翕，睡眠恢复正常。 第三卷５６（四）心火亢盛肾水不足证见不得卧寐而心中烦，口干口渴，舌红绛、苔黄，脉数或脉洪大，此由肾水亏于下、心火亢于上所致。阴亏火旺，故心神不安，不得卧，治之用黄连阿胶汤泻南补北、清火滋阴。水壮则火熄，心静则神藏，故睡眠得安。

（五）痰火扰心证见失眠、胸闷、惊悸不安，脉滑，舌红苔黄腻，此由痰饮阻碍心神入归之道，以及火扰于心所致，治之宜温胆汤化痰饮而除热。使痰饮去除，则阳能入于阴、神能归其宅，此暗合《内经》半夏秫米汤意。若热气甚者则加黄连或再加黄芩，是为黄连温胆汤或芩连温胆汤。如果兼有血虚，则用十味温胆汤治之。

（六）血虚失眠此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。以肝血不足为主者用酸枣仁汤，肝血足则魂归于肝而夜寐得安；如果心脾不足、气血两亏，证见失眠、心悸、少气、疲乏，面色不华，舌淡苔白，脉细弱无力，则用归脾汤补益心脾，如果心血虚，用天王补心丹。

（七）肝郁脾虚脾虚气血生化之源不足，则血少不能养神；肝郁则气机不畅而内生郁火，火扰于心，由此可以导致失眠。证见失眠、烦躁、胸闷、头晕、脉弦细。此证多见于女性患者。治之用丹栀逍遥散调畅肝气，补益脾土，兼以清热。

（八）心阳不足此型在临床上比较少见，系由心阳亏虚，神明不安所致。张景岳所谓阴寒大制元阳，“阳为阴抑，则神索不安，是以不寐”，正说明了这一机理。戴元礼也提到“阳衰不寐”。证见失眠、惊悸不安、胸闷，脉细，舌质淡、苔白，治之用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。方中桂枝甘草温养心阳，龙骨牡蛎重镇安神、潜纳阳气，蜀漆（即常山）祛痰，使神能入归其宅。

刘氏特别指出，治疗失眠要注意标本结合的原则。必伏其所主，掌握根本原因，从本治疗，治其所起之因，则无有不酣睡者。针对病因治疗，则近期效果好而远期效果亦佳。不过，在治本的同时，医者也应该兼治其标，也就是斟酌使用镇静催眠药物。刘氏在临床上较多地使用酸枣仁（炒）、夜交藤、合欢皮、合欢花、龙骨、牡蛎、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、远志等。个人体会到，这类药物能够直接作用于心神，引心神入归其宅，故治疗失眠能取得较好的疗效。如此标本结合，效果更佳。

此外，就临床所见，失眠有时只是作为某种疾病的一个症状出现的，这时只需治疗主要的疾病，而不必刻意治疗失眠。待主要疾病痊愈，失眠这一症状也多会随之消失。例如身痛证、瘙痒证等疾病，患者往往因为疼痛或瘙痒而睡眠不安，此时只要治其疼痛或瘙痒即可，痛止、痒罢，则能安眠。

第三卷５７六、治疗咳嗽的经验咳嗽是临床上较常见的一种病症，是肺系病变的反应。无论何种病因，只要它侵入了肺系或影响了肺气，皆可能导致咳嗽。咳嗽反映肺气的上逆，或者说是肺气的不降。但从病理生理的角度来讲，咳嗽更是肺气在病因的影响之下的宣发反应。一般人都认为肺气宣发是单纯的生理现象，是宣发五谷味，宣发卫气，使之熏肤、充身、泽毛，其实肺气亦能宣发进入肺系的邪气。在论述咳嗽发生的机理时，人们之所以但言肺气不降，而不言肺气宣发，这或许是为了将病理反应与生理现象区别开来。邪气影响于肺，导致肺气不降，既可以引起咳嗽，又可以引起吼喘，其间的病理区别是什么？这个问题古人一般未予阐明。其间的区别就在于：咳嗽是肺气能够宣发，或者说能够“上逆”，肺气是宣畅的，故咳；如果肺气不畅，壅塞于胸中，欲宣发而不能，欲肃降而不得，这样就导致了喘的出现。这种病理生理的不同决定了咳嗽与喘治疗方法的某些差异：治咳一般要顺应肺气的宣发，用药物宣散邪气，而不能逆其宣发之势，一味地降逆止咳，若如此则抑制肺气，可能闭门留寇，遗人疾患。对喘证的治疗要亦宣亦降，调畅肺气，从而使肺气得以正常地宣发和肃降，如此则喘逆可平。

治咳嗽要注意顺应肺脏的宣发之性，这一点是十分重要的。不过，更重要的原则是要消除引起咳嗽的病因。治病必求于本，本就是引起咳嗽的病因：寒者温而散之，热者辛凉宣散，湿者芳化之，燥者润散之，各制其宜。

人体正气虚弱本不会导致咳嗽，其所以咳嗽者，仍为有邪。惟其有邪，故咳；惟其正气不足，宣发无力，故显示虚咳的特征，迁延不愈。此为虚实夹杂之证。从来咳嗽无单纯的补益之法，治虚咳也要于补益之中并用消导，其道理正在于此，如加味救肺饮、参苏饮、清燥救肺汤等方剂

皆是这一原则的体现。

刘氏对咳嗽的辨析十分精细。据临床观察，咳声表浅者病位浅，咳声深沉者病位深；干咳者病位多在于上，痰嗽尤其痰量多者病位多在于下；白昼咳多者病位较浅，夜间咳多尤其是夜半咳多者病位较深。病位在上者要注重用辛味发表药物辛以散之，病位在下者既要注重透散，同时也要化痰、理气。

刘氏在临床上常按如下几种证型辨治咳嗽：（一）寒伤于肺其病因为外感寒邪，入侵肺系，临床特征为：有一般的外感寒热、无汗、鼻塞、流清涕等症状，或无此类症状，也就是说或有表寒证，或无表寒证。重点在于咳嗽，或兼喘息，痰呈白色，多清稀，口不渴，苔白，脉浮弦或紧，治之用杏苏散。如果兼有寒饮停于肺中或停于心下者，治之用小青龙汤，可酌情加入杏仁、茯苓、射干等药；若寒饮郁久化热，兼见烦躁或口渴，脉滑舌红苔水者，用张仲景小青龙加石膏汤法治之。

（二）热伤于肺风热犯肺而咳者，多见口干咽痛，咯痰不爽，舌苔薄黄，脉浮而数，或见有发热、汗出、头痛等表热症状，治之用麻杏石甘汤或桑菊饮加减。内热致咳者，证见干咳少痰，或痰中带血，烦躁第三卷５８口渴，尿赤便燥。其由木火刑金致咳者，患者急躁易怒，胸胁疼痛，脉寸口浮数或弦数，治之用泻白散加山栀子、黄芩、枇杷叶、浙贝母、全瓜蒌；咽痛者，加射干；痰中带血者，加白茅根。若痰多稠如米粥者，合千金苇茎汤；如果属于肝火犯肺者，合黛蛤散治之。

（三）湿伤于肺此种咳嗽临床所见较多，但人们对它的认识较少，古代虽然也有医家论述了湿邪致咳，如《内经》即有湿咳的记载，王纶《明医杂著》里有咳嗽“……湿热则泻之……”的论述，但作为现代最为完备的中医内科临床著作《实用内科学》里虽然有痰湿咳嗽的证型，但偏重于论痰，而略于论述湿邪咳嗽。此型咳嗽的特点是咳嗽痰多，胸闷不饥，或见泛恶、咽痛，或见午后发热，口不渴，面色淡黄，脉弦细而濡，舌苔白腻而厚。其中舌苔对于辨证具有非常重要的意义，但见舌苔白腻而厚，无论病程新久，亦无论脉象如何，即可投以甘露消毒丹。如果湿重者，可以合三仁汤使用。关于甘露消毒丹，王孟英《温热经纬》讲到其使用指征：“发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白或厚腻或干黄者，是暑温热疫之邪尚在气分，悉以此汤治之立效；并主水土不服诸病。”这一段论述足以说明舌象于此汤应用的重要性。刘氏用甘露消毒丹治疗湿热咳嗽的经验足补前人之未备。如果属于内伤久咳，证见痰多色白、胸闷纳差、倦怠疲乏者，可用二陈汤加减治之。

（四）燥伤于肺其临床表现特征为发热微恶风寒，头痛，口渴，咽干，鼻燥，咳嗽少痰或干咳，尿少而黄，舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数、右脉大，治之用桑杏汤。如果干咳无痰或少痰而燥，甚或痰中带血，喘息气急，胸胁疼痛，少气乏力，则用清燥救肺汤。

七、治疗肢体疼痛的经验肢体疼痛是以四肢和躯体肌肉或骨节疼痛为主要临床表现的一类病证。由于胸腹疼痛和头痛在辨证论治方面有其特殊性，故一般将它们分开来论述。肢体疼痛在不少的书本中称之为“痹证”，但痹证的外延比较大，包括“五体痹”、“五脏痹”等十分广泛的内容。而肢体疼痛仅指躯体肌肉或骨节疼痛者而言，这一名称一目了然，在目前来说是最为合适的。

此证较多地见于现代医学所称的风湿性关节炎、类风湿关节炎、多发性神经炎、椎管狭窄、脊髓空洞症，妇科因盆腔炎引起的腰腿疼痛也属于这种病症的范畴。

疼痛发生的基本机理有二条：一者病因作用于机体，损伤人体皮、肉、筋、经、骨、脉等正常组织，导致局部血瘀络阻，故痛，如火热烧灼、外伤打击等所引起的疼痛皆属于这种情况。一者人体正常组织缺乏营养，如人体气血虚弱，或某种因素使营养物质不能流通达到患处等，故痛。 传统以“不通则痛”解释一切疼痛的病机，略嫌片面。

刘氏认为，肢体疼痛表现在皮肉筋骨，是“外症”，一般不属脏腑病变的症状，故《伤寒论》以肢体疼痛作为表证的一个症状，所以治疗肢体疼痛宜用发散方法或兼用发散方法。用发散法是为了因势利导，就近祛邪外出，也可以将所用药物的作用引导到体表，直接作用于病所。

根据临床观察，疼痛的某些特点对于临床辨证有较重要的意义，如疼痛时作时止是虚，持第三卷５９续无休止是实；痛喜温喜按者多属虚属寒，喜冷拒按者多属热属实；疼痛白天重者其病多在气分，夜间重者多在血分。风则伤上，故痛偏重于上者为风气胜；湿则伤下，故疼痛偏重于下

者为湿气胜。新病多由寒伤，久病多夹瘀热。痛甚者寒胜，痛处不移；痛而沉重者湿胜；痛处游行转移者风胜。久病入络，疼痛日久者隐含有络脉瘀阻的病机。当然，此为一般规律，临床病情有常有变，辨证时不可拘泥，要在脉证合参，全面分析。

以病因而论，目前临床所见的身体疼痛病证属湿热所致者十占七八，远远高于其它病因所致者。这种比例与古代不同，医生对此要予以重视。究其原因，可能与古今运气不同以及今日人们饮食结构的改变有密切的关系。

临证时，刘氏常按如下类型辨治肢体疼痛病证：（一）寒湿疼痛肢体肌肉疼痛剧烈，甚则如刀割，如针刺，遇寒痛剧，得热痛减，痛处固定不移，日轻夜重，关节活动受限，屈伸困难，常有冷感，痛处一般不红不肿，治之用乌头桂枝汤。此方之用，当遵仲景古法，用蜜煎乌头，则较安全。如果寒胜阳微，演变成为阳虚寒湿证，证见形寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏薄，口不渴，舌苔白，脉沉弱，面色淡白无华，则转方用附子汤或真武汤治之。

（二）湿热疼痛刘氏将此证分为湿热实证和湿热虚证，湿热实证又依据湿与热的多少而分为湿重型和热重型。湿重型症见腰腿疼痛沉重、发胀，或见浮肿，活动受限，大便粘滞不爽，小便黄浊不利，舌苔黄腻而厚，舌质红，脉见弦滑或滑数。女性患者见带下量多，色黄味大。总之，此型病症患者形气具实。治之用加味苍柏散清热去湿，疏风散邪，理气活血。此型病症的病机中有湿阻气滞的病变，主要表现在下肢沉重和发胀，故加味苍柏散中有槟榔等理气祛湿。

热重型症见关节疼痛、红肿，遇凉痛减，或见午后发热，口渴喜饮，尿赤便结，舌红苔黄，脉数。如果汗出、口渴、脉洪大而数，热气偏盛于外而湿邪较少者，治之用《金匮要略》白虎加术汤；如果湿热偏重于里者，用吴鞠通加减木防己汤。加减木防己汤清热之中重于利湿，用木防己、白通草、薏苡仁、杏仁、滑石利尿渗湿、宣降水湿，用桂枝通太阳之气而行水、宣痹止痛，用石膏清热。刘氏后来用此方时常加海桐皮、石见穿、丝瓜络、

莶草、晚蚕砂等增强祛湿通络止痛的效果。

湿热虚证见腰腿疼痛，伴有麻木感，疲乏少气，或见下肢浮肿，小便赤涩，舌苔黄腻、舌质红，脉弦细而滑。女性患者尚可见白带量多。气血皆虚，故见麻木、疲乏、少气、脉细等虚弱之象。总之，此型病证，患者形气皆虚，故治之宜用当归拈痛汤祛湿清热、补益气血、蠲痹止痛。 上述三型，若湿热之邪痹阻气血既久，可能因壅郁而化生热毒，证见关节红肿热痛，脉滑数，舌质红绛，宜于主治方中加入清热解毒之品，如忍冬藤、紫地丁、蒲公英等；热盛者加胆草；血热者加牡丹皮、紫草。

（三）风湿疼痛由于风气偏胜，故疼痛以身体上部为重，如肩臂疼痛、背痛，或伴有头项疼痛，舌苔白，脉濡第三卷６０缓。治之用防风通气汤，亦作“羌活胜湿汤”。如果症见身体疼痛、微肿，汗出恶风，属于风湿所伤而兼表气不固，刘氏用《金匮要略》防己黄芪汤治疗。 （四）虚证疼痛此为气血虚弱，身体失于营养，故痛。其症肢体疼痛、酸软，其势较缓，兼见面色不华，虚弱，短气，乏力，舌淡苔白，脉沉迟、细弱。轻者治之可用《伤寒论》桂枝新加汤，方用桂枝汤调和营卫、生化气血、疏通表气。气血虚弱较重者，用八珍汤益气养血。外有风湿、里兼气血不足者，用独活寄生汤攻补兼施。肾虚者，用六味地黄丸或济生青娥丸化裁治疗。

（五）络阻疼痛痛如针刺，痛处固定不移，病程日久，其人羸瘦，面色黧黑甚至肌肤甲错，脉涩舌暗。是为病邪已入于络脉，血络瘀阻不通，治之宜活血通络止痛，用仙方活命饮治疗。此方本为外科治疗疮痈之方，效果甚好，故名曰“仙方活命饮”，移治肢体疼痛之属于久病入络者，疗效甚佳。

（六）肝气疼痛肝胆禀东方风木之气，其性喜舒展条达而恶抑郁，抑郁不舒则致病。肝胆之气抑郁导致肢体疼痛的机理是：肝胆之气主疏泄，疏泄正常则气血流畅，反之则气血郁滞，故肝胆之气抑郁能导致肢体疼痛。此外，肝为将军之官，其性喜舒展条达而恶抑郁，郁则求伸，故其气郁勃之时也必然伴发肝气攻冲，攻冲于肢体则作痛，攻冲于何处则何处出现疼痛。肝胆禀东方风木之气，故其为痛也，必然具有游行走窜的特点，俗曰“肝气窜”者是也。其气郁而热不甚者，用《伤寒论》柴胡桂枝汤治之。《伤寒论》原文记述该方证有“肢节烦疼”一症，是由太少之气两郁所致。