广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程(暂行)

附件12：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算清分明细表（职工医保）

（省平台用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：省级经办机构（章） 参保所属市： 业务交接号： 单位：元

序号 1 2 参保人 姓 名 社会保障卡/身份证号码 就医所属市 就诊医疗 机构 医疗机构编码 住院号 入院 日期 出院 日期 结算 日期 入院 诊断 出院 诊断 住院 天数 医疗费用 个人自负总额 金额 记帐金额 大病保险 就诊类别 备注 小计： 家医疗机构 3 4 小计： 家医疗机构 合 计： 个就医地 家医疗机构

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

附件13：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算清分明细表（城乡居民医保）

（省平台用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：省级经办机构（章） 参保所属市： 业务交接号： 单位：元

序号 1 2 参保人 姓 名 社会保障卡/身份证号码 就医所属市 就诊医疗 机构 医疗机构编码 住院号 入院 日期 出院 日期 结算 日期 入院 诊断 出院 诊断 住院 天数 医疗费用 个人自负总额 金额 记帐金额 大病保险 就诊类别 备注 小计： 家医疗机构 3 4 小计： 家医疗机构 合 计： 个就医地 家医疗机构

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

附件14：

广东省医疗保险异地就医医疗费审核说明表

（参保地用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：各市经办机构名称（章） 就医所属市： 业务交接号： 单位：元

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

社会保障卡就诊医疗机构 医疗机构编码 姓名 /身份证号码 人员类别 业务交接号 住院号 申报费用总金额 审核补拔/补扣金额 费用审核说明 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：1.扣款原因分为 非医保对应成医保、错帐剔除、超范围治疗、使用数量超标、超标收费、重复收费等。 2.审核中，补拨的金额前用“+”进行标记。补扣补拨的金额前用“—”进行标记。

附件15：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付汇总表 （参保地用表） 填报单位：各市经办机构名称（章）： 序号 1 2 3 就医所在市 汕头市 湛江市 ?? 总 计 就医人数 就医 人次 拨付 人次 医疗费总金额 个人自负金额 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 业务交接号： 记账金额 大病保险 补拔/补扣金额 单位：元 实际支付金额 备注

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。