广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程（暂行）

附件4：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报汇总表 （医疗机构用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 医疗机构编码：

填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 业务交接号：

序号 1 2 3 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计 就医人数 就医人次 医疗费用总额 个人自负金额 单位：元

记帐金额 大病保险 备注

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

附件5：

医疗机构编码：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（职工医保）

（医疗机构用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元

序号 1 2 3 4 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计： 个参保地 就医 人数 就医 人次 医疗费用总额 个人自负金额 记帐金额 大病保险 备注

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

附件6：

医疗机构编码：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（城乡居民医保）

（医疗机构用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元

序号 1 2 3 4 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计： 个参保地 就医 人数 就医 人次 医疗费用总额 个人自负金额 记帐金额 大病保险 备注

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

附件7：

医疗机构编码：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报明细表（职工医保） （医疗机构用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元 序号 1 2 3 4 5 参保人 姓 名 参保所属市 社会保障卡/身份证号码 入院 日期 合计：

住院号 出院 日期 住院 天数 结算 日期 入院 诊断 出院诊断 医疗费用总额 个人自负 金额 记帐金额 大病保险 就诊类别 备注 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：