广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程(暂行)

附件28：

广东省医

疗保险异地就医费用预付款核定通知单

填报单位：省级经办单位（章） 201x年度 单位：元

预付款金额 职工医保 市区名称 本次应结余金额 本年核上解金定金额 额 额 定金额 额 结余金本年核上解金额 定金额 额 本次应结余金本年核上解金本次应居民医保 其他补充保险 本次应上解预筹基金 付款合计 用 用 用 广州 小计 支付费支付费用 付费费用 费用 病保险支付费等支支付支付基本统病/大补助 保险其他 小计 基金 保险重大疾公务员补助统筹大病其他 职工医保 补充/基本疾病/城乡居民医保 重大单位负责人： 审核人： 经办人： 填报时间：

备注：本表预付款金额中本年核定金额按照上一年度异地就医各险种支出的25%（以十万元为整数）计算

附件29：

广东省医疗保险异地就医费用预付款结算表

统计期间： 年 月 日至 年 月 日 金额单位：元

预付款金额 本次应上结余解预付款金额 合计 重大疾病/大基本统筹基金 小计 病保险支付费支付费用 用 公务员补助 补充/补助保险支付费用 等支付费用 其他 职工医保 城乡居民医保 重大疾病/大基本统筹基金 小计 病保险其他 支付费用 支付费用 甲栏 广州 深圳 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 市区已上已支名称 解金付金额 额 珠海 ?? 单位负责人： 复核人： 制表人： 填报时间：

附件30：

广东省医疗保险异地就医定点医疗机构结算拨付表

结算时间： 年 月 日至 年 月 日

经办机构名称（签章）： 金额单位：元

职工医保 定点医序号 疗机构编号 定点医疗机构名称 合计 结算人数 重大疾病/大城乡居民医保 重大疾公务员补助 支付费用 补充/补助保险等支付费用 其他 结算人数 基本统筹基金 病/大病支付费用 保险支付费用 7 8 9 10 11 12 13 其他 基本统筹基金 病保险支付费支付费用 用 5 6 甲栏 1 1 2 3 4 2 甲栏：合计3=5+6+7+8+9+11+12

单位负责人： 复核人： 制表人： 填报时间：

附件31:

广东省医疗保险异地就医结算专户余额对账单 账户名称： 账号: 截止 201X年XX月XX日 子账户名称 子账号 余额(元) 核对结果 □相符 □不相符 □相符 □不相符 差额 不符原因