职业卫生四个一工程

生产基本情况表

产品名称 年产量 主要原、辅材料及中间品 年产量 主要产品 各生产工艺流程图 填表人签字： 单位负责人签字：

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表1-2

职业病危害项目申报回执

（省市简称 ）卫职申字（ 年度 ）第 号

申报单位名称： 申报单位地址： 法定代表人： 申报日期：

申报主要职业病危害内容及存在的作业场所：

卫生行政部门（盖章）

经办人（签名）

中华人民共和国卫生部制

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表1-3 可能产生职业病危害设备一览表

设备名称 可能产生的职业病危害因素名称 使用车间 使用岗位 生产、供货单位 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

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表1-4 可能产生职业病危害材料和化学品一览表

材料、化学品名称 可能产生的职业病危害因素名称 使用车间和岗位 年使用量 生产、供货单位 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 注：只须填写原材料及终产物名称，中间产物无需填写。

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