病案工作操作规范

住院病案资料管理工作操作规范

1． 签收：

1.1 医务科病案管理负责人每月4日、10日、20日、30日10：00后，前

往各病房收取上月26日至30（31）日、当月1-5日、6-15日、16-25日护士填写的《病室日志》。将《病室日志》上出院病人记录，摘抄到《出院病人记录本》上。

1.2 护士长负责保管住院病历，并于每月4日、10日、20日、30日将上月

26日至30（31）日、当月1-5日、6-15日、16-25日出院病案送至医务科，将其登录在医务科的《出院病案签收本上》，以便于医务科病案管理人员整理并和医务科病案管理员做好交接工作。医务科病案管理人员如发现病案首页未填写，立即与科主任沟通，责成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点核查应回收而未按时收回的出院病案。

2. 整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： 2.1 目录页：由病案室填写，一次住院者可省略。 2.2 病历首页： 疾病编码、手术编码由病案室填写。 2.3 住院证。

2.4 出院小结/死亡小结/死亡记录； 2.5 住院病历； 2.6 首次病程记录；

2.7 病程记录（按页数次序排列）；

2.8 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如

再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；

2.9 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.10 会诊记录单（按日期先后顺序）；

2.11 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.12 超声检查报告单；

2.13 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.14 心电图报告单； 2.15 病理检查报告单；

2.16 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.17 临时医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.18 长期医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.19 体温单（按日期先后顺序排）； 2.20 死亡患者门诊病历； 2.21 其它（如外院检查报告单）。

3. 病案管理员在整理过程中，必须严格按照2.2中病案排列顺序进行排

列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师到病案室进行增补。

4. 装订及粘贴： 4.1 装订方法：

在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。

4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。

4.3 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记

录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。

4.4 登记：按出院日期先后顺序，在《出院病人登记本》上进行逐项登记；

死亡病历还须在《死亡病人登记本》上登记。