护理文书书写规范第二稿

或不能下地活动者，应以“卧床”表示，每周测量并记录体重一次。 （6） 血压：新入院且≥7岁的病人，首次血压应常规记录在体温单相应

栏内，每周测一次，特殊情况按医嘱执行。手术病人在手麻科接病人前测量血压一次，并记录在体温单上。

（7） 出入量：遵医嘱由夜2班护士统计24小时总出入量，并记录于当

日相应格内。

（8） 体温单页数用阿拉伯数字填写。

（9） <7岁的患儿可以不测画脉搏、呼吸，特殊情况按医嘱执行。 （10） 以上各项记录均采用阿拉伯数字，不用注明单位。 二、 医嘱单

1、 医嘱不得涂改，需要取消的医嘱应由医生用红笔标注“取消或作废”，并用蓝黑笔签名；若遇到欠费的医嘱应由护士告知医生及患者，若在有效时间内仍未缴费，则护士在执行时间栏内用红笔注明“欠费”，用蓝黑笔签名。

2、 无证医生开具的医嘱没有带教医师的签名，护士不得执行。 3、 一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。 4、 长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。

5、 临时医嘱有效时间在24小时内，应在规定时间内执行。 6、 长期医嘱由当班护士处理并在相应的符号栏内打“√”，在签名栏内签名。

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7、 临时医嘱的药物过敏试验，阴性用蓝黑笔在括号内书写“—”，阳性用红笔书写“+”，并及时告知病人。

8、 医生当日开出的临时医嘱，次日（0点）执行时必须签署执行日期及时间，以免造成纠纷。

三、 危重护理记录单

1、 使用蓝黑笔书写，记录时间具体到分钟。

2、 医嘱下达病危通知后，护士在医嘱下达后6小时之内完成首次护理记

录；医嘱开病危，必须记录出入量；各班交班前，应将病人的病情、治疗和护理措施，作一简明扼要的小结。

3、 首次记录要求：记录入院时间、入院方式、入院诊断、入院原因、通

知医生时间、生命体征、与疾病相关的典型专科症状和体征、护理级别、治疗护理措施，实施情况及效果，重要的告知项目及效果。 4、 住院过程的记录要求：记录生命体征、主诉；护理查体获得的阳性体

征、针对病情变化采取的治疗护理措施及效果；重要操作的告知；健康教育的内容（对常规的宣教可以不记录具体的宣教内容只写宣教项目，特殊宣教项目须记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况）。

5、 术前一日的记录要求：手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、

术前指导和部分术后指导训练。病人主诉睡眠、情绪和要求。 6、 手术的记录要求：手术名称、麻醉方式、回病房后的情况，如生命体

征变化、伤口敷料有无渗出、输液引流情况、镇痛药使用情况及患者自诉的感觉等。

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7、 术后记录要求：记录意识及精神、饮食、睡眠、体位、床上或下床活

动情况，伤口、引流、疼痛、排气、排泄的情况，专科疾病及治疗方面的主要观察项目、特殊医嘱、护理指导的具体内容。

8、 转科记录：转出科室记录患者当时的一般转科情况，如生命体征、主

诉不适症状，将转入的科室名称。转入科室记录内容同首次记录内容。 9、 出入量记录：（1）入量包括饮食、饮水、输入液体、药物、血制品等，

所有入量的计量单位均应注明，如ml、g、mg、ug等，食物换算成含水量ml，并在病情记录栏内注明用法。（2）出入量做动态记录，每个班汇总出入量， 24小时总结一次，同时将出入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。（3）每班做出入量小结时，应在病情记录结束的那一行开始总结，具体格式为在“时间”与“皮肤”项目的对应处之间用蓝黑笔划一横线，在横线下相对应的“时间”项目处写明“几小时总量、24小时总量”，并在对应栏目处签名。

10、 病重病历的记录：护士用《危重护理记录单》每班记录1次，若有特

殊治疗、护理及病情变化应及时记录。记录数据性内容时，根据医嘱要求进行记录，如医嘱“一级护理、心电监护24小时、记录出入量等”，则心电监护数据【（T记录次数同体温单）、P、R或血氧饱和度】每小时记录一次；出入量做动态记录。如医嘱“一级护理、病重”，则每班记录出体温单上的常规护理数据，如T、P、R等。

11、 非病危、病重的病例：若护士需要做特殊说明或其它提示，则应在记

事本上做出记录。 四、 生命体征单

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1、 所有项目均用蓝黑笔书写。

2、 根据医嘱记录数据性内容，如医嘱开具测q2h、q4h、q6h、q8h的BP，

首次测量记录的时间为医嘱开具的时间，第二次以后测量记录的时间统一调整为：q2h：记录为0:00、2:00、4:00----；q4h：0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00；q6h：0:00、6:00、12:00、18:00；q8h：0:00、8:00、16:00；Bid为上午、下午各测量1次记录在体温单上。 五、 记事本书写要求：

（1） 眉栏部分要填写全面，第一页未写完时，护士应在相应栏目的最后一

格中部进行签名，然后换第二页继续写病情，并签名及填写眉栏上部的日期，第二页的眉栏部分不需要填写。

（2） 当班书写的项目顺序为：出院、入院、病危、病重、（分娩）、卧床、

明日手术、今日手术、病情变化或特殊治疗护理。以上前6项只写明床号；明日手术的要写明床号、姓名、手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、术前指导和部分术后指导训练。病人主诉睡眠、情绪和要求；今日手术要写明床号、姓名、手术名称、麻醉方式、回病房后的情况，如生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液引流情况、镇痛药使用情况及患者自诉的感觉等。

（3） 各班要严格床头交接班，对病人总数、新入、病危、病重、手术、分

娩、卧床、明日手术的要严格床边交接，交清诊断、病情（各种管道或皮肤）及治疗护理等情况。

（4） 接班护士在接班后应及时对照记事本查看交班护士床边交接的真实

性，若有疑问应及时查问，否则接班后发生的一切问题由接班者负责。

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