内科学总结-考试要点

消化性溃疡

8. 消化性溃疡，主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（ ）和

十二指肠溃疡（ ），因溃疡形成于胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故不同于消化道溃疡。

9. 胃分为粘膜层，粘膜下层，肌层，浆膜层。其中粘膜层包括上皮、固有层和粘膜肌层。

溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，而糜烂是只到粘膜表层。

10. 病因：多因素疾病，是粘膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，其中胃酸在溃疡形成中

起关键作用。

1） 幽门螺杆菌（HP）

2） 非甾体抗炎药（NSAID） 3） 胃酸和胃蛋白酶

4） 其他因素：吸烟，遗传，急性应激，胃十二指肠运动异常

４．病理：ＤＵ多发生在球部，前壁比较常见；ＧＵ多发生在胃角和胃窦小弯。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。 ５．临床表现：

１）临床特点：慢性过程，周期性发作（常在秋冬或冬春之交发作），节律性（空腹痛及午夜痛，多为进食火服用抗酸药物缓解）

２）症状：上腹痛，多为灼痛，也可为钝痛，胀痛，剧痛或饥饿样不适感，多位于中上腹。部分仅为隐痛或不适。可伴有反酸、嗳气、上腹胀

３）体征：发作时局限性轻压痛 ６．特殊类型的溃疡

１）复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。ＤＵ往往先于ＧＵ出现，幽门梗阻的发生率高

２）幽门管溃疡：呕吐较多见，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症

３）球后溃疡：发生在球部远段十二指肠的溃疡成为球后溃疡。多发生在十二指肠乳头的近端。有ＤＵ的特点，午夜痛和背部放射痛多见，较易并发出血

４）巨大溃疡：直径大于２ｃｍ。

５）无症状性溃疡：以出血、穿孔等并发症为首发症状 ７．实验室和其他检查

１）胃镜检查：是确诊消化性溃疡的首选检查方法。不仅可以对粘膜进行直接的观察，还可在直视下取活组织作病理检查及幽门螺杆菌检测，还可以鉴别良、恶性溃疡。内镜下可见多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。溃疡可分为活动期Ａ，愈合期Ｈ，瘢痕期Ｓ

２）Ｘ线钡餐：龛影是直接征象；局部压痛，十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象

３）幽门螺杆菌检测

（１）侵入性：快速尿素酶实验，组织学检查，幽门螺杆菌培养

（２）非侵入性：Ｃ或Ｃ 尿素呼气试验，粪便幽门螺杆菌抗原检测，血清学检查 ８．诊断和鉴别诊断

１）慢性病程，周期性发作的节律性上腹疼痛，且可为进食或抗酸药缓解的临床表现是诊断的重要临床线索。确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影有确诊价值

2）鉴别诊断：肝、胆、胰、肠疾病和胃的其他疾病 3）胃癌（溃疡型）：内镜下的特点：溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平，苔污秽；边缘结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬，蠕动减弱。但对于怀疑胃癌而一次活检为阴性者，必须在短期内复查胃镜再进行活检

4）胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）：胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小（<1cm），生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素可以刺激壁细胞生长，分泌大量胃酸，使消化道经常处于高酸环境，导致其胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡。鉴别要点是不典型部位，难治性，过高胃酸分泌（BAO和MAO明显升高），高空腹血清胃泌素

9. 并发症

1）出血：最常见，也是上消化道出血最常见的原因

2）穿孔：急性穿孔可以引起急性腹膜炎，表现为肝浊音上界消失，膈下游离气体，全腹压痛，反跳痛，肌紧张；慢性穿孔溃疡与邻近的组织或器官发生粘连，胃内容物不流入腹腔，又称为穿透性溃疡。腹痛规律被改变，变得顽固而持续，疼痛常放射到背部。亚急性穿孔是邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，引起局限性腹膜炎

3）幽门梗阻：表现为餐后上腹饱胀，上腹疼痛加剧，伴有恶心、呕吐。大量呕吐可以缓解症状，呕吐物为发酵酸性宿食。体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹检查时又振水音 4）癌变：少数GU可以，但DU否

10. 治疗：目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症

1）一般治疗：生活有规律，避免过度劳累和精神紧张，戒烟、酒，服用NSAID尽可能停用

2）治疗消化性溃疡的药物：分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃粘膜的药物，主要起缓解症状和促进 溃疡愈合的作用。

（1）抑制胃酸的药物：碱性抗酸剂（铝碳酸镁），H2受体拮抗剂H2RA（西米替丁），质子泵抑制剂PPI（奥美拉唑）

（2）保护胃粘膜药物：硫糖铝，前列腺素类药物，胶体铋

（3）根除幽门螺杆菌治疗：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等。PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案有较高的根除率，其中以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。

（4）NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防：对服用NSAID后出现的溃疡，情况允许则立即停用，病情不允许则换用对粘膜损伤较小的特异性COX-2 抑制剂（塞来昔布）。停用者，给予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗；不能停用者，选用PPI治疗。因幽门螺杆菌和NSAID是引起溃疡两个独立的因素，因此应同时检测幽门螺杆菌，如有，同时根除HP。溃疡愈合后，不能停用NSAID者，无论HP阳性阴性，都必须继续PPI或米索前列醇长程维持预防溃疡复发。

（5）外科手术指征：大量出血经 内科治疗无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；胃溃

疡癌变；严格内科治疗无效的顽固性溃疡

上消化道出血

1个定义，2个特征，4大病因，5条诊断思路，3大治疗原则

1. 消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰胆病变，胃空肠吻

合术后的空肠 的出血为上消化道出血。临床表现为呕血、黑便、血便，并伴有血容量减少的急性周围循环障碍。

2. 消化道大出血，数小时内出血量大于1000ml，或超过总的20%

3. 病因：最常见的是消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性糜烂出血性胃炎和胃癌。

此外还有食管 门粘膜撕裂综合征，胆道出血，胰腺病变累及十二指肠，主动脉瘤破入食管，纵隔肿瘤或脓肿破入食管，血液病等。 4. 临床表现：

1） 呕血与黑便：上消化道出血后，均有黑便。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。呕

血多棕褐色呈咖啡渣样，也可为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，粘稠而发亮

2） 失血性周围循环衰竭：一般表现为头晕、心慌、乏力、突然起来发生晕厥、肢体冷

感、心率加快、血压偏低，严重者休克

3） 贫血和血象变化：急性失血为正细胞正色素性贫血，随后骨髓明显代偿性增生，24h

内网织红细胞增高，白细胞轻至中度升高 4） 发热：低热，3-5天后正常

5） 氮质血症：上消化道出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道为吸收，血中

尿素氮浓度暂时升高，称为肠源性氮质血症。大多不超过14.3 ，3-4天后恢复正常。

5. 诊断（5条思路）

1） 确诊：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强

阳性，血红蛋白浓度，红细胞计数及血细胞比容下降，可确诊。须排除喀血，口、鼻、咽喉部的出血，及进食引起的黑便 2） 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

（1） 每日，出血大于5-10ml，OB（+）；50-100ml，可出现黑便；胃内储积血量

250-300ml，可引起呕血；超过400-500ml，出现全身症状如头昏、心慌、乏力；超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现

（2） 严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表

现。血压和心率是关键指标，需要动态观察。紧急输血指征见后。

3） 出血是否停止：不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现以下情况应考虑继续

出血或再出血：反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见明显改善或暂时好转又恶化；血红蛋白浓度，红细胞

计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞技术持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 4） 出血的病因：可以不唯一。

（1） 慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡；有服用NSAID

等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血型威严；门静脉高压表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂

（2） 胃镜检查：诊断上消化道出血病因的首选。急诊胃镜检查，多主张在出血

后24-48小时内检查，大大提高出血病因诊断的准确性；还可判断是否继续出血和估计再出血的危险性，同时进行内镜止血治疗。

b) 预后估计：多数只需支持疗法，无需特殊治疗短期内出血可以自然停止，但提示预

后不良危险性增高的主要因素有：高龄患者（>60岁）；有严重伴随病（心肺肝肾功能不全，脑血管意外）；本次出血量大伙短期内反复出血；特殊病因和部位的出血（食管胃底静脉曲张破裂）；消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或暴露血管或溃疡上有血痂

6. 治疗（3大原则）抗休克、迅速补充血容量放在首位

1） 一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征：心率血压呼

吸尿量及神智变化；观察呕血与黑便的情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容与血尿素氮

2） 积极补充血容量：尽快建立有效静脉输液通道，。在配血过程中，可先输平衡液或葡

萄糖盐水，改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，下列情况紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降（大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分）；失血性休克；血红蛋白低于70 g/L 或血细胞比容低于25% 3） 止血措施：根据病因

（1） 食管、胃底静脉曲张破裂大出血

a) 药物：血管加压素，同时用硝酸甘油（冠状动脉粥样硬化性心脏病、

高血压、孕妇忌用）；生长抑素及其拟似物

b) 气囊压迫止血：三腔二囊管（持续压迫时间不超过24小时） c) 内镜治疗 d) 外科手术

（2） 非静脉曲张性：消化性溃疡为最常见的病因。措施包括抑酸，内镜治疗和

手术治疗和介入治疗。