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疗经常并发水电解质紊乱，主要包括低钾血症、低钠血症和高钠血症。应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。
10）心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心急梗死、心律失常及心力衰竭。脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。措施包括：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或者原有心脏病患者甘露醇用量减半或者改用其他脱水剂，积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心功能衰竭等心脏损伤。
11）癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。
（2）特殊治疗 包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。
1）超早期溶栓治疗：分为静脉溶栓和动脉溶栓，需要严格按照适应症及禁忌症在时间窗内进行。常用的溶栓药物有：①尿激酶（UK）：常用100万-150万IU加入0.9%生理盐水100-200ml，持续静点30分钟；②重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：一次用量0.9mg/Kg，最大剂量<90mg，先予10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。溶栓的并发症：①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；②致命性再灌注损伤和脑水肿；③溶栓后再闭塞。
2）抗血小板聚集治疗：常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。未进行溶栓治疗的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林，100-325mg/d，但一般不在溶栓后24小时之内应用阿司匹林，以免增加出血的风险。一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林，可口服75mg/d。不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中。
3）抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。但对长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素进行预防治疗。对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。
4）脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门空性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。
5）血管内治疗和外科治疗：对于颈动脉狭窄>70%的患者，而神经功能缺损与之相关的，可根据患者的具体情况考虑进行相应的血管治疗。对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄>70%，或经药物治疗无效者可以考虑进行颈动脉内膜切除术，但不建议在发病24小时内进行。
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6）其他药物治疗：①降纤治疗：疗效尚不明确。可选用巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等，使用中应注意并发症。②中药制剂：临床中应用丹参、川芎嗪、三七和葛根素等，以通过活血化瘀改善脑梗死症状。
7）康复治疗：应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。
三、脑栓塞
脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%-20%。
（一）病因病机
根据栓子的来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种。
1.心源性：占脑栓塞的60%-75%，栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致病。主要见于以下几种疾病：①心房颤动，②心脏瓣膜病，③心肌梗死，④其他：能形成附壁血栓的各种心脏病。
2.非心源性：指源于心脏以外的栓子随血流进入脑内造成脑栓塞。常见原因有：①动脉粥样硬化斑块脱落性血栓，②脂肪栓塞，③空气栓塞，④癌栓塞，⑤其他：少见的感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓等。
3.来源不明的栓子。 （二）病理
栓子常停止于颅内血管的分叉处或其他管腔的自然狭窄部位，常见于颈内动脉系统。其中大脑中动脉尤为多见，尤其是上部的分支最易受累，而椎-基底动脉系统少见。
栓塞性梗死发展较快，没有时间建立侧支循环，所以栓塞性脑梗死较血栓性梗死明显，病变范围大。脑栓塞引起的脑组织坏死分为缺血性、出血性和混合性梗死，其中出血性更常见，约占30%-50%，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血。
（三）临床表现
脑栓塞可发生在任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤疾病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中，意识清楚或轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，常见癎性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。
约4/5的脑栓塞发生在前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏深感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累约占1/5，表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。
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（四）辅助检查
1．CT和MRI检查可现实缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血梗死高度支持脑栓塞诊断。
2．腰穿脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死。
3．心电图应作为常规检查，确定心肌梗死、风心病、心律失常等证据。超声心动图检查可证实存在心源性栓子，颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉斑块，对证实劲动脉源性栓塞有提示意义。
（五）诊断及鉴别诊断
诊断 根据骤然卒中起病，出现偏瘫、失语等局灶性体征，可伴癎性发作，数秒至数分钟达到高峰，有心源性等栓子来源，可做出临床诊断。如合并其他脏器栓塞更支持诊断。
鉴别诊断 与血栓性脑梗死、脑出血相鉴别。 （六）治疗
1．一般治疗 与脑血栓形成相同，颈内动脉或大脑中动脉栓塞可导致大面积脑梗死，应积极脱水、降颅压治疗，必要时需行大颅瓣切除减压术。房颤病人可用抗心律失常药物治疗。
2．抗凝治疗 可用肝素，治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量，肝素和华法林用法见前。抗血小板聚集药阿司匹林片也可试用，可能预防再栓塞。
3．气栓处理 患者应取头低、左侧卧位， 四、腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死，是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。
（一）病因
最常见为高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性病变；大脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞深穿通支动脉可导致腔隙性梗死。
（二）临床表现
1．本病常见于中老年人，男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数日内渐进发病。
2．临床表现多样，主要有四种经典的腔隙综合征
（1）纯运动轻偏瘫 最常见的类型，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。表现为面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉障碍、视野改变及皮质功能缺失如失语。
（2）纯感觉性卒中 特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致。
（3）共济失调性轻偏瘫 表现为偏瘫，合并有小脑性共济失调，偏瘫以下肢为重，通常由脑桥基底部、内囊后肢及偏上处和放射冠及半卵圆中心病变所致。
（4）构音障碍-手笨拙综合征 多表现为构音障碍、吞咽困难，病变对侧面瘫，手无力
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及精细动作笨拙。病变在脑桥基底部或内囊。
（5）其他综合征 如感觉运动性卒中，腔隙状态 （三）辅助检查
CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多数圆形、卵圆形或长方形低密度病灶，边界清楚，无占位效应，增强可出现轻度斑片状强化，MRI可显示脑干腔隙病灶，呈T1低信号，T2高信号，MRI脑横断面、矢状位和冠状位扫描可准备定位病灶。
（四）诊断及鉴别诊断
1．诊断 中老年发病，有长期高血压史；临床表现符合腔隙综合征之一；CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶，EEG、脑脊液和脑血管造影正常；预后良好，多在短期内恢复。
2．鉴别诊断 囊虫病、脑脓肿、脑桥出血等 （五）治疗
1．有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键。
2．没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症的风险较低，故也经常应用。
3．其他可适当应用扩血管药物增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复，应用钙离子拮抗剂如尼莫地平可减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。
4．活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益。 5．控制吸烟、糖尿病和高血脂症等可干预危险因素。
第二部分 中 风
中风是以卒然昏扑，不醒人事，半身不遂，口眼㖞斜，言语不利为主症的病证。病轻者可无昏扑而仅见半身不遂及口眼㖞斜等症状。
一、历史源流
《内经》对中风病有较详的论述。病名上，卒中昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风痱。《素问 调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”《素问 生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”
汉代张仲景《金匮要略 中风历节病脉证并治》首创中风的病名及临证分类法“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”
唐宋以前，以外风学说为主，多从“内虚邪中”立论。治疗上主要以疏风散邪，扶正正气为法，小续命汤和大秦艽汤，均为代表方。
唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。张元素认为病因是热，“风本生于热，以热为本，以风为标。”刘河间主“心火暴盛”。李东垣主“正气自虚”。朱丹溪主“湿痰生热”元代王履提出“真中”、“类中”病名，“因于风者，真
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