心内科基础知识

心内科基础理论---供初学者掌握

1. 心脏触诊的主要内容及临床意义？

（1）心尖搏动及心前区搏动。确定心尖搏动位置。心尖区抬举性搏动为左室肥厚

的体征。胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右室肥厚的可靠指征。 （2）震颤

心前区震颤的临床意义

部位 胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘3-4肋间 胸骨左缘第2肋间

心尖区 心尖区

时相 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期

常见疾病 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 动脉导管未闭 二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全

（3）心包摩擦感

是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦感产生的振动传至胸壁所致。

2. 正常心浊音界及心浊音界改变的临床意义？

正常成人心脏相对浊音界见下表

右界（cm）

2～3 2～3 3～4

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

左界（cm） 2～3 3.5～4.5 5～6 7～9

(左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm) 心浊音界改变及临床意义：

（1）心脏以外因素：可造成心脏移位或心浊音界改变。

一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧； 一侧胸膜粘连、增厚与肺不张使心界移向患侧；

大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横膈抬高、心脏横位，可使心界向左增大； 肺气肿时心浊音界变小。 （2）心脏本身病变：

①左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等；

②右心室增大：显著增大时，心界向左右两侧扩大，以向左增大为主，但不向下增大。常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等；

③左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型，常见扩张型心肌病等；

④左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰消失；当两者均增大时，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心；

⑤升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动；

⑥心包积液：心界向两侧扩大，可随体位而改变，坐位时呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音区增宽。

3 舒张期的额外心音及其临床意义？

（1）奔马律：是心肌严重损害、心功能不全的体征，分为：

①舒张早期奔马律：提示有严重器质性心脏病，常见于心室扩张、收缩性心力衰竭，如扩张型心肌病、急性心肌梗死、重症心肌炎等。

②舒张晚期奔马律：多见于舒张末压增高、舒张性心力衰竭，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病、主动脉瓣狭窄等。 ③重叠性奔马律：常见心肌病或心力衰竭。

（2）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄患者，并且是二尖瓣瓣叶

弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

（3）心包叩击音：见于缩窄性心包炎。 （4）肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤。 4 心脏杂音的产生机制及强度分级？

（1）产生机制：正常血流呈层流状态，在血流加速、瓣膜口狭窄（二尖瓣狭窄、

主动脉瓣狭窄等）、瓣膜关闭不全（器质性或相对性关闭不全）、异常血流通道（室间隔缺损、动脉导管未闭等）、心腔异常结构（心室内乳头肌、腱索断裂等）、血管管径异常（大血管瘤样扩张等）等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。

（2） 杂音强度分级 级别 1 2 3 4 5 6

响度 最轻 轻度 中度 响亮 很响 最响

听诊特点

很弱，须仔细听，易 被忽略

较易听到，杂音柔和

明显的杂音 杂音响亮

杂音很强，向周围甚者背部传导 杂音震耳，即使听诊器稍离开胸壁也听得到

震颤 无

无 无 有 明显 强烈

5 心电图各波段的正常值范围？

（1）P波：形态一般钝圆形，P波方向在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联

向下，余导联呈双向、倒置或低平均可。时间小于0.12s。振幅在肢体导联

一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。 （2）PR间期：0.12～0.20s。 （3）QRS波群：

①时间：多数在0.06-0.10s。

②波形和振幅：V1、V2导联多呈rS型，Rv1<1.0mV,V5、V6导联以R波为主，Rv5<2.5mV，V1～V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V3～V4导联R/S≈1。肢体导联I、Ⅱ、Ⅲ导联一般主波向上，aVR导联主波向下，aVL、aVF导联可呈R波为主，也可呈rS型。RaVR<0.5mV,RI<1.5mV,RaVL<1.2mV,RaVF<2.0mV。 ③Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间<0.04s，振幅小于同导联R波的1/4。 （4）ST段：正常多为一等电位线，ST下移 一般<0.05mV，ST段上抬在V1～V2导

联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，其他导联不超过0.1mV。

（5）T波：①方向，T波方向与QRS主波方向一致。

②振幅：除Ⅲ、aVL、 aVF、V1～V3导联外，其他导联T波振幅一般不

低于同导联R波的1/10。

（6）QT间期：正常范围0.32～0.44s，QTc为0.44s。 6 心肌梗死心电图的定位和动态演变？ （1）定位

心肌梗死的心电图定位诊断

心肌梗死部位 出现梗死图形的导联

前间壁

前壁 高侧壁 前侧壁 下壁 广泛前壁 后壁 右室

V1~V3 V3、V4（V5）

I、aVF V5、V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF V1~V6、I、aVL

V7~V9 V3R~V5R

(2)动态演变

①超急性期（超急性损伤期）：心肌梗死发生数分钟后，ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。 ②急性期（充分发展期）：心肌梗死后数小时或数日，可持续数周，出现异常Q波，ST段弓背向上抬高，可呈单向曲线，T波倒置。 ③近期（亚急性期）：梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅。 ④陈旧期（愈合期）：梗死后数月至数年，ST段和T波恢复正常或有异常改变，趋向恒定不变，残留坏死型的Q波。

7 心衰的基本病因和常见诱因有哪些？ （1）基本病因：

①心肌病变：心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍； 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚。

②负荷过重：压力负荷过重（后负荷）；容量负荷过重（前负荷）。 （2）诱因：

①感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。 ②心律失常：房颤最多见。 ③水、电解质紊乱。

④妊娠、输液、盐过多过快。 ⑤过度劳累。

⑥环境、气候急剧变化。

⑦治疗不当：洋地黄用量不足。 ⑧高动力循环：严重贫血、甲亢。 ⑨肺栓塞。

⑩原有心脏病加重。

8 慢性心力衰竭的临床表现有哪些？ （1）左心功能不全

①症状：表现为肺淤血，从进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端

坐呼吸?急性肺水肿，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，还可伴疲劳、乏力、神志异常，甚至少尿、肾功能损害。

②体征：原心脏病体征外，还有心率增快，可闻及奔马律和第二心音亢进，两

肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。

（2）右心功能不全

①症状：为体循环淤血的表现如纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、

夜尿增多。

②体征：颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性，水肿，紫绀。 9目前慢性收缩性心衰的治疗常规？并简述每类药物的作用机制，常用药物及其应用原则？

治疗常规：按心功能NYHA分级： ①Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。

②Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；?-受体阻滞剂；用或不用地高辛。 ③Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；?-受体阻滞剂；地高辛。

④Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎用

?-受体阻滞剂。

药物治疗： （1）利尿药