超声科质量控制制度

超声科管理制度

第一节 超声科组织管理制度

一、在院长领导下，实行科主任负责制。实施超声科主任对超声 科各个部门（包括普通B超、彩超、心电图、超声介入治疗等）的统 一领导和管理。

二、副主任协助科主任工作。

三、鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养 成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定周轮转，能够掌握超 声科各种设备的操作、使用，实现一专多能。

四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管 理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。 第二节登记室管理制度

一、根据临床医师对疾病要求开出不同的部位，按照价格表给出 正确价格。对检查有不明之处及时请示本科医师。

一、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，、检查部 位及核实收费，登记记录并将所有资料输入电脑。

三、为受检病人指明所要检查的诊室并做好耐心讲解工作。 四、对申请检查患者，详细交待检查前准备事项。

五、坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必 答，树立超声科良好窗口形象。

第三节资料存档保管制度

一、B超、彩超检查申请单、报告单、超声图文等资料要保存一 年。

二、超声检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整， 不得遗失破损。

三、及时查找，明确去向。

四、每天整理，汇总，归类。

五、遇有借阅，要办好借片手续。定期催还，如遇遗失，及时落 实责任，作好记录。 第四节心电图室管理制度

一、每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作机器调试， 不许在未调试状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修 情况也应记录。

二、进行心电图检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科 室，床号，住院号，多导还是单导联和会诊单，检查号码是否准确， 严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属、膏药等物品。 对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床取得联系。 三、危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动 病人和摆位，以免因检查操作而加重病情，发生意外。 四、非本机操作人员未经许可严禁操作使用。

五、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，。并在机 器复位后进行清洁卫生。

第五节B超、彩超室管理制度

一、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保 持工作环境安静。

二、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。

三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人，一经查实， 严惩不怠。

四、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。 五、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。 六、工作人员应爱护公物，耦合剂等彩超室一切附属消耗品应放 在指定位置，不得乱放。

七、工作人员应在每日工作结束前，对仪器进行正常程序关机。 八、操作诊断医生的工作应遵守操作规程。

九、应定期对机器做清洁、正常保养等日常维护工作，并做好记录。 十、所有病人资料应及时保存，防止丢失。 第六节疑难病例讨论制度

一、定期举行疑难病例讨论或每天上机时发现选取疑难病例，展 开科室内讨论。

二、定期或不定期与相关科室联合讨论。明确分工，专人负责各 系统的病例，准备讨论内容并负责联系相关科室人员共同讨论。 三、疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并 报院领导批准。

四、讨论时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提 出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信 息，相互印证；做出最终结论。 五、专人负责记录疑难病例结果。 第七节手术随访制度

明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周 安排人员负责手术病例追查。登记疑难病例定期安排医师进行手术或 临床随访。定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。定 期统计影像诊断的正确率。 第八节设备维修保养制度

一、设备定期维护（每三个月进行一次）

l、设备机械性能维护：安全装置检查，各机械限位装置有效性检 查，各种运转检查，操作完整性检查。

2、设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，探头、电缆线 检查。

3、每周对高档彩超进行一次综合检查。 一、日常维护（每日进行）

1、每日开机后先检查机器是否正常：有无提示错误等，如有必须 先排除。

2、对于心电图机和B超开机前必先预热后才能工作。对于高档 彩超工作前先查看各种仪表盘及按键情况。

3、每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。 第九节超声介入室消毒隔离制度

1、严格执行《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规 程。

2、设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩，帽子，洗手（按 外科手术规程。

3、凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使 用导管针具不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处 理。

4、国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性 使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。 (1)导管针具应编号，记录使用情况。

(2)用过的各类导管针具经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。 (3)传染病人用过的导管针具不得重复使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周犬扫除一次，保待室内 清洁干燥

6、隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，处理。 7、每次操作后作好终末消毒处理。

8、常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月 空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。 9、每月监测：手指，空气，消毒液，操作台。 10、保证滤风机畅通。 第十节进修、实习医生管理制度

1、严格管理进修、实习生，高标准要求进修实习生。

2、安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。 3、进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作，学习各种临床 检查技能。

4、上级医师负责指导进修、实习生超声诊断报告的书写。 5、定期给进修、实习生上课，提高进修、实习生理论水平。 6、建立进修、实习生管理制度，锻炼进修、实习生的超声影像认 识能力，提高进修、实习生实践能力。

7、建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。 超声科工作制度

1、各项超声检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊者应在申 请单上注明“急”或“ST”字样，并随到随查。各种特殊检查如造影介 入诊断等检查，应事先预约。

2、重要检查由二名医师共同确定诊断方案。特检和重要会诊，要 等诊断完善后方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检 查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应 经上级医师签名。

5、每周三集体讨论一周来重点病例，经常研究诊断方案，解决疑 难问题，不断提高工作质量。

6、严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。 7、注意用电安全、严防差错事故。彩超机应指定专人保养，定期

进行检修。

超声科大型设备上岗制度

为保障医用设备使用质量和安全，根据大型设备的相关管理规

定，大型设备上岗人员必须通过相应设备的上岗证考试合格。我院规 定医师经过科内考核，参加省卫生厅装备处的CDFI培训并考试合格， 取得CDFI医师上岗证之后才有资质操作和管理相应的设备，取得执业 医生资格的CDFI医师，经过科内考核，安排参加省卫生厅装备处的培 训并考试合格，取得CDFI医师上岗证之后才能签发CDFI检查的报告。 超声科值班、交接班制度

一、超声科医师值班交、接班制度

1、超声科在非办公时间及节假日均须设一线和二线医师值班。原 则上应由住院医师、主治医师任一线值班、副主任医师及高年资主治医 师任二线。值班医师条件：获取执业医师资格后可参加一线单独值班。 2、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作。 交班时应巡视心电图、B超室、彩超室、介入室等，并与上述各检查 室医师做好交接班。对急危重病人应协助交班医师快速处理和解决， 将急危重病人情况和处理事项重点扼要记入交班簿。对回科加照、询 问病史等，原则上由白班医师负责通知患者，若因种种原因没能或无 法通知到的病人，值班医师应作好交班记录。

3、应与二线医师联系负责准备次日讨论的重点或疑难病例，应遵 循《疑难病例讨论制度》负责完善或补充住院讨论病例的病史、认真 全面收集相关信息，作好发言准备。负责当天各检查室阳性病例数及 阳性率的统计并作好记录，负责认真记录加班、拖班的人员的名单、 事由和时间。

4、值班人员必须严格按应急处理流程办事。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作 和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请二线医师以及上级医师处理。 6、值班医师必须坚守岗位，夜间原则上要求在值班室留宿，并保 持二十四小时电话畅通，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特 殊情况，须向科内二线医师或科主任报告，协调安排I作，避免影响 工作。

7、每日晨，值班医师负责交清急危重病人处理情况以及尚待处理 的工作。负责将当天未完成的各检查室的检查项目，事由向全科交班。 负责将当日急诊报告的申请单归类交给各检查室。患者的检查报告原 则上不能超过两天

9、值班医师负责医师值班室的清洁。 超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致， 周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患 者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数 据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方