慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科治疗 - 图文

上面两张图片是突发性肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的比较，左图是突发性肺动脉高压，基本没有支气管动脉，而右图是慢性血栓栓塞性肺动脉高压，有大量扩张的增生的支气管动脉，它与肺动脉形成侧支循环。

上图是一个支气管动脉的造影图，支气管动脉分别与肺段动脉向侧支循环污染了手术野。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的冠状动脉常常与肺动脉和支气管动脉形成侧支循环的，向肺野供血，可以污染手术野，所以外科医生必须进行深低温停循环，将所有血流停止，才能取得一个完全无血的手术环境。

四、安贞医院肺动脉血栓内膜剥脱术的经验 （一）手术方法

在全麻下经胸骨正中开胸建立体外循环，将病人降温，达到深低温后进行停循环以减少支气管血液回流。病人因为要进行深低温停循环必须进行脑部降温，我们进行一个冰水循环式脑部降温，这是脑保护的一个措施。

在术中要监测病人双侧脑饱和度，当饱和度降到一定状态时，我们要恢复供血一段时间，恢复脑部的饱和度，这也是脑保护的一个措施。

手术当中应该监测病人的中心温度包括鼻咽温和肛温，还要通过麻醉师插入飘浮导管（Swan-Ganz漂浮导管）监测患者的心排血量、肺动脉压、肺毛嵌压和肺循环阻力。手术的第一步是做肺动脉取栓术，这仅为最开始的一步，有血栓取血栓没有血栓就直接进行第二步，手术关键的一步是肺动脉血栓内膜剥脱术。

手术采取一个独特的肺动脉三切口术式，第一个切口是从主肺动脉直接切向左侧肺门，这是用于做左侧肺动脉的血栓清除和内膜剥脱。第二个切口是在深主动脉和上腔静脉之间游离开右肺动脉做第二个切口，用于做右肺动脉的取栓术。第三个切口是在上腔静脉的外侧和肺门之间游离出右肺动脉的延伸段做第三个切口，这是用于做右肺动脉的内膜剥脱术的。有的时候我们将上腔静脉离断将第二个切口和第三个切口做右侧肺动脉的取栓和内膜剥脱术。

在劈开胸骨切开心包后显露患者心脏的上腔静脉、右心房、右心室和肺动脉，这种病变往往是右心负荷功能的表现，右心全部都增大，肺动脉也增粗，我们将升主动脉和上腔静脉游离开，选择开右肺动脉将上腔静脉拉向左侧之后可以选择右肺动脉延伸段。

肺动脉三切口术式是一个非常特殊的暴露方法，比美国圣地亚哥医学中心和英国的Papworth医院的显露得更好，有利于观摩。我们在手术当中引用一个牵拉鞋带牵动升主动脉和上腔静脉，这样显露右肺动脉的病变就非常方便。

（二）PTE手术可以完全清除病变

肺动脉血栓内膜剥脱术可以将肺动脉栓塞的病变完全清除干净。因为主肺动脉到毛细血管共有13节分支，我们的手术可以到第5节分支，更细小的分支是手术不可及，但血栓病变也不可及，第6级以下的分支更多的是肺小动脉重构，肌层肥厚而不是栓塞，术后重构的肺小动脉会逆重构，接着右心室会发生逆重构，右心功能在术后能马上得到改善的。下图显示我们把病人的右肺动脉包括肺叶和肺段以及亚段以及第5级分支的病变完全切除干净，近端是栓塞病变，远端是增厚的内膜，所以能在手术当中能完全清除干净。

五、典型病例分享 （一）病例一

王某，女性，72岁，2002年做肺动脉血栓内膜剥脱术。体重45kg，因为重症肾病综合征长期服用大剂量强地松导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压，做手术前肺动脉栓塞压为113mmHg，平均压是85mmHg，动脉血氧分压是53mmHg，饱和度是83%。

9年后来复查，现年已经81岁，体重是55kg，该病人现在每天要步行1500米左右，通过超声测定肺动脉栓塞压为44 mmHg，在不吸氧时测定肺动脉血氧分压是72 mmHg，饱和度为94%。她在肺动脉血栓内膜剥脱术后还曾经患过化脓性胆管炎，经历过大手术，说明这种患者在做肺动脉血栓内膜剥脱术后，病人还是能坚守住严重的重大手术打击的，所以手术效果是非常好。

（二）病例二

秦某，男性，52岁，有3年的CTEPH病史，肺动脉收缩压是127 mmHg，平均压是97mmHg，肺循环阻力是1747dynes/s/cm，BNP是1200ng/L。

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