慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科治疗 - 图文

2.术前肺循环阻力测定大于300dynes/s/cm。

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3.肺叶或肺段动脉中存在着手术可及的栓塞性病变。 4.没有严重的伴随疾病。 （三）PTE手术禁忌证

1.手术可及病变与高肺循环阻力不成比例，即肺循环阻力非常高，而手术可及的病变不能解释高肺循环阻力，把病变摘除之后肺循环阻力没有有效下降，所以这种情况做手术不合适的。

2.手术不可及病变，病人确实存在有CTEPH病变，但是往往存在着亚段动脉以远，这种情况下往往外科医生的手术是不可及的，我们摘除不了这种病变，所以也是考虑到不可以手术。

3.严重合并疾病。严重慢性肺疾病，比如阻塞性或限制性肺疾病是肺动脉血栓内膜剥脱术的禁忌证。

肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压可以取得一个非常理想的效果，可以大大提升患者的生存年限，减轻或者消除症状提高生活质量。

CTEPH是能够通过手术治愈的重度肺动脉高压性疾病，在做肺动脉血栓内膜剥脱术的时候应该尽可能多的将左、右肺动脉中的栓塞性疾病清除，以达到最佳的手术效果，改善右心后负荷过重。

左、右肺动脉都是多级分支的束状结构。应该将尽量将主干和末梢的病变切除干净以达到最好的手术效果，如果能将肺动脉分支的末梢病变清除干净将能起到一个非常好的手术效果。

目前在全世界有两家医院做肺动脉血栓内膜剥脱术做的比较多，第一个是美国圣地亚哥医学中心，它在1973年发明了该手术，而且使该手术成熟化，现在已经完成了2670例左右。第二个医院是英国剑桥大学附属的Papworth医院，它是一个后起之秀，到目前为止完成了720例的手术，其中今年每一周能做4台手术。

上图表明左肺有间后端、前端两个后端，两个肺段，而下叶有背段、前内基底段、外基底段和后基底段四个后段，所以右肺动脉有8、9和10个肺段，左肺动脉有8～10个肺动脉开口。

下列哪项不属于PTE的手术指征（ ） A. 肺叶或肺段动脉中存在手术可及栓塞性病变

B. 纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅲ至Ⅳ级 C. 无严重的伴随疾病 D. 手术可及病变与高肺循环阻力不成比例

正确答案：D

解析：手术可及病变与高肺循环阻力不成比例，即肺循环阻力非常高，而手术可及的病变不能解释高肺循环阻力，把病变摘除之后肺循环阻力没有有效下降，所以这种情况是做手术不合适的。 （四）如何清除肺段动脉以远分支病变 在切开左右肺动脉的时候，左、右肺动脉要找到十个肺段动脉开口，左肺动脉有八个或九个或十个肺动脉开口，向肺段动脉以远找寻病变。在做手术时，外科医生要戴头灯，显露肺段动脉以远的病变。再通过麻醉医生调节患者的体位，患者在头低位时能看清上肺叶的病变，头高位可以看见下肺叶病变，左右侧位分别能看见左、右肺动脉的病变。在左下肺叶动脉的病变尽量探查。另外一个体位是在上腔静脉外侧的右肺动脉上做切口，有助于探查右肺动脉中下叶的病变。

如果有必要的时候还可以用胸腔镜来找寻病变的，下图是右中下叶的肺段的开口。

（五）提示

肺动脉血栓内膜剥脱术的关键不是取栓术，而是做肺动脉内膜剥脱术。很多心外科医生在做手术的初步尝试时以为肺动脉血栓内膜剥脱术就是取栓术，这是一个非常错误的观念，某院曾有一例手术仅仅做了取栓术而没做内膜剥脱术，在术后患者仍然常年有大量胸腹水，需要常年住院治疗，表现为重度的右心衰，每隔2天或3天即需要抽取胸腹水的，而利尿剂则需要持续泵入。

在目前的有些文献报告，尝试用介入的方法治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压，大家可能要问，做手术创伤比较大，能不能用介入治疗来治疗慢性血栓栓塞

性肺动脉高压呢？

目前的有些文献报告尝试用介入的方法治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压。但介入治疗效果是存疑的，效果不太确切。因为介入方法仅能消除部分血栓栓塞性病变，但是对于增厚的肺动脉内膜的病变不可能消除，所以这种效果到目前为止也没有发展起来，仅仅少数尝试，而且仅仅在一个探讨阶段。

（六）手术原则

1.肺动脉血栓内膜剥脱术必须是做双侧肺动脉内膜剥脱，因为绝大多数CTEPH患者是双侧病变，而且肺动脉高压也已影响到双侧肺血管床。

2.经过胸骨正中开胸是唯一合理的手术路径，经胸骨正中开胸可以使外科医生很方便地建立体外循环，并且能同时做双侧肺动脉内膜剥脱术，也能避免胸膜腔的侧支循环和减少出血。

3.肺动脉血栓内膜剥脱术并不是每次手术都有血栓性的物质取出，而手术的主要部分则是进行肺动脉内膜、中层之间的剥脱术。大部分患者没有游离的血栓存在，切开肺动脉后初步检查时，肺血管好似正常的。早期文献报告多是肺动脉取栓术而不是内膜剥脱术，这种病例在术后肺动脉压往往不会有所改善，反而会导致患者死亡。

4.肺动脉血栓内膜剥脱术应该在深低温停循环下进行的。深低温停循环是指在开胸建立体外循环之后，通过体外循环，体外循环将患者体温降至中心温度20℃左右，这时将全身的血液循环停止，并且控干双肺内血液，在一个无血环境中进行肺动脉血栓内膜剥脱术。肺动脉血栓内膜剥脱术进行深低温停循环，这是因为中心温度降到20℃之后进行深低温停循环，外科医生才能更有时间细致的在无血环境中进行肺动脉内膜剥脱，将各个肺段动脉逐一清除，达到最佳效果。因为慢性血栓栓塞性肺动脉高压有丰富的支气管动脉，它与肺动脉侧支循环使术野充满血液，使外科医生看不清病变。