太原市药品经营企业（零售）筹建申请表

受理编号:

药品经营企业(零售)

筹建申请表

拟办企业名称： 法定代表人： 联系人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

太原市食品药品监督管理局制

填表说明

1、申请表填写内容应准确、完整，空缺栏目填“无”，不得涂改。 2、申请人填报本表时应附如下资料：

（1）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证、学历证/职称证、个人简历、执业资格证等复印件（交验原件）；

（2）申请人为法人单位的应提供法人单位证照复印件（交验原件）； （3）拟开办药品零售企业经营场所、仓库的地理位置图及平面布局图； （4）工商部门出具的企业名称预先核准通知书复印件（交验原件）；

３、提交资料标准

（１）凡申请人提交资料时，承办人不是企业法定代表人或负责人本人的，申请人应当出具加盖法人公章或按有申请人指纹的《授权委托书》。

（２）申请资料应整洁、清晰、规范，由拟办企业负责人（法定代表人）签字并加盖企业公章（法人机构）。

（３）申请资料一式两份，统一使用A4纸打印。 （４）按申请资料顺序制作装订成册。

药品经营企业（零售）筹建申请事项和基本情况

拟办企业 名 称 拟注册 地 址 拟设仓库 地 址 拟设经营 场所面积 拟设仓库 面 积 平方米 平方米 经营方式 □零售 □零售连锁 拟经营药□中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 品 范 围 □生物制品（除疫苗） 联系人 姓名 法定 代表人 学历 职称或执业资格 姓名 企业 负责人 学历 职称或执业资格 个人简历 个人简历 联系方式 固话： 手机：

姓名 学历 质量 负责人 专业 职称或执业资格 个人简历 姓名 学历 处方 审核员 专业 个人简历 职称或执业资格 提交资料目录如下： □药品经营企业（零售）筹建申请表； □拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证、学历证/职称证、个人简历、执业资格证等复印件（交验原件）； □申请人为法人单位的应提供法人单位证照复印件（交验原件）； □拟开办药品零售企业经营场所、仓库的地理位置图及平面布局图； □工商部门出具的企业名称预先核准通知书复印件（交验原件）； 申 请 人 本人承诺： 保证声明 1、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人不存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 2、申请内容及所提交的资料均真实、合法，且未侵犯他人权益，如有不实之处，本人愿意承担全部法律责任。 法定代表人签名（盖公章）： 被委托人签名（按指纹）： 年 月 日