[免费版]儿童孤独症家长评定量表

儿童孤独症家长评定量表

姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______

以下有一些你孩子平时可能出现的行为表现，请仔细阅读每一项，根据你孩子的实际情况，选择适合的答案。(1与年龄相当 2轻度异常 3中度异常 4严重异常)

1. 喜欢长时间的自身旋转 1 2 3 4

2. 学会做一件简单的事，但是很快就\忘记\3. 经常没有接触环境或进行交往的要求 1 2 3 4 4. 往往不能接受简单的指令(如坐下、来这儿等) 1 2 3 4 5. 不会玩玩具等（如没完没了地转动或乱扔、揉等） 1 2 3 4 6. 视觉辨别能力差（如对一种物体的特征--大小、颜 1 2 3 4 色或位置等的辨别能力差等）

7. 无交往性微笑（无社交性微笑，即不会与人点头、 1 2 3 4 招呼、微笑） 8. 代词运用的颠倒或混乱（如把\你\说成\我\等等) 1 2 3 4 0 9. 长时间的总拿着某件东西 10. 似乎不在听人说话，以致怀疑他/她有听力问题 1 2 3 4 11. 说话无抑扬顿挫，无节奏 1 2 3 4 12. 长时间的摇摆身体 1 2 3 4 13. 要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即 1 2 3 4 0 时自身与物体距离估计不足)

14. 对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应 1 2 3 4

15. 当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应 1 2 3 4 16. 经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作 1 2 3 4 17. 对其他人的面部表情或情感没有反应 1 2 3 4

18. 说话时很少用\是\或\我\等词 1 2 3 4 19. 有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合 1 2 3 4 20. 不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒 1 2 3 4 子上或把球放在盒子里)

21. 有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人想到 1 2 3 4

儿童是聋子)

22. 经常拍打手 1 2 3 4 23. 发大脾气或经常发点脾气 1 2 3 4

24. 主动回避与别人进行眼光接触 1 2 3 4

25. 拒绝与别人接触或拥抱 1 2 3 4 26. 有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应 1 2 3 4

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27. 身体表现很僵硬很难抱住（如打挺) 1 2 3 4 4 28. 当抱着他时、感到他肌肉松弛(即他不紧贴着抱他的人） 1 2 3 4 29. 以姿势、手势表示所渴望得到的东西(而不倾向用语言 1 2 3 4 表示）

30. 常用脚尖走路 1 2 3 4 31. 用咬人、撞人、踢人等来伤害他人 1 2 3 4 32. 不断地重复短句 1 2 3 4 33. 游戏时不模仿其他儿童 1 2 3 4 34. 当强光直接照射眼睛时常常不眨眼 1 2 3 4 35. 以撞头、咬手等行为来自伤 1 2 3 4 36. 想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到什么） 1 2 3 4 37. 不能指出5个以上物体的名称(注：能指出则勾\一个 1 2 3 4 也不能则勾\

38. 不能发展任何友谊(不会和小朋友来往交朋友) 1 2 3 4 39. 有许多声音的时候常常盖着耳朵 1 2 3 4 40. 经常旋转碰撞物体 1 2 3 4 41. 在训练大小便方面有困难(不会控制大小便) 1 2 3 4 4 42. 一天只能提出5个以内的要求(注：达到或超过5个则勾 1 2 3 4 \，一个不会提则勾\

43. 经常受到惊吓或非常焦虑、不安 1 2 3 4 0 44. 在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉 1 2 3 4 0 45. 不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣 1 2 3 4 46. 一遍一遍重复一些声音或词 1 2 3 4 4 47. 瞪着眼看人，好象要\看穿\似的 1 2 3 4 48. 重复别人的问话和回答 1 2 3 4 49. 经常不能意识所处的环境，并且可能对危险情况不在意 1 2 3 4 50. 特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏、活动等 1 2 3 4 4 （如来回的走或跑、没完没了地蹦、跳、拍敲）

51. 对周围东西喜欢触摸、嗅和/或尝 1 2 3 4 4 52. 对生人常无视觉反应(对来人不看) 1 2 3 4 0 53. 纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像魔圈内(如走 1 2 3 4 0 路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前 一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作， 否则就不睡、不吃等)

54. 经常毁坏东西（如玩具，家里的一切用具很快就弄破了) 1 2 3 4 0 55. 在二岁半以前就发现这儿童发育延迟 1 2 3 4 56. 在日常生活中至今仅会用15个但又不超过30个短句来进 1 2 3 4 行交往（注：达到30句则\，不到15句则勾\

57. 长期凝视一个地方（呆呆地看一处) 1 2 3 4 0